PBL教學(xué)模式在神經(jīng)外科臨床基地規(guī)范化培訓(xùn)帶教中的應(yīng)用研究

周萍 王曉強(qiáng) 李心遠(yuǎn) 李世亭

摘要：目的：探討神經(jīng)外科住院醫(yī)師基地規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中，以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)法（PBL）的應(yīng)用效果。方法：選取2012年1月～2013年12月在我院神經(jīng)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員60名，隨機(jī)分為傳統(tǒng)帶教組和PBL帶教組，每組30人，比較兩組的出科考試成績(jī)及進(jìn)行教學(xué)滿意度分析。結(jié)果：PBL組出科考試成績(jī)、帶教滿意度均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P<0.05）。結(jié)論：PBL教學(xué)法有助于提高神經(jīng)外科住院醫(yī)師基地規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出科考試成績(jī)，提高教學(xué)滿意度，激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率，改善教學(xué)質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：PBL教學(xué)；帶教模式；教學(xué)改革；臨床教學(xué)；神經(jīng)外科

中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2014）33-0107-02

神經(jīng)外科作為外科學(xué)中專業(yè)性較強(qiáng)且復(fù)雜的一個(gè)分支，其神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)容龐雜，新名詞繁多，功能復(fù)發(fā)而抽象，難以理解和掌握，因此，神經(jīng)外科教學(xué)有著不同于外科其他專科的獨(dú)特之處[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)高水平醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的必經(jīng)階段和重要手段，是提高我國(guó)醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施，也是一項(xiàng)有關(guān)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要工作[2]。但是，目前我國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)還存在不少問(wèn)題，尚缺少完善統(tǒng)一的培養(yǎng)制度及培養(yǎng)方案，缺乏明確規(guī)范的教學(xué)培養(yǎng)體系。因此，對(duì)于住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的教育目標(biāo)不同于一般本科生及研究生的教學(xué)，其目標(biāo)就是培養(yǎng)合格的神經(jīng)外科住院醫(yī)師，為臨床專科醫(yī)師打下良好的理論基礎(chǔ)，積累一定的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[3，4]。如何通過(guò)切實(shí)有效、而又貼近臨床的教學(xué)方法，使得基地學(xué)員掌握規(guī)范的基本臨床診治技能及正確的臨床診治思維，是目前住院醫(yī)師培訓(xùn)基地教育的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)教學(xué)法（Problem-based learning，PBL），也稱作問(wèn)題式學(xué)習(xí)，于1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows首創(chuàng)，是一種新型的教學(xué)模式[5]。它不同于傳統(tǒng)的由教師講授灌輸法，而是采用一種小組討論式教學(xué)模式。這種教學(xué)模式使課程內(nèi)容的設(shè)置圍繞具體問(wèn)題進(jìn)行，發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，體現(xiàn)學(xué)生的主體角色，使學(xué)生主動(dòng)地獲取知識(shí)、解決問(wèn)題，從而培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)與創(chuàng)新能力，在醫(yī)學(xué)院校中得到推廣并取得了一定經(jīng)驗(yàn)[6]。相較于傳統(tǒng)帶教模式的教學(xué)方式，PBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)生的臨床知識(shí)教育中有著其自身獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)際問(wèn)題，以學(xué)生自身探索為主體，充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，更好地完成臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的各項(xiàng)教學(xué)目標(biāo)。為此，我們結(jié)合神經(jīng)外科教學(xué)的自身特點(diǎn)，通過(guò)PBL教學(xué)法來(lái)培養(yǎng)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的合理臨床思維，取得滿意的效果，總結(jié)如下。

一、研究對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象。研究對(duì)象為2012年1月～2013年12月在我院神經(jīng)外科臨床醫(yī)師規(guī)范化基地培訓(xùn)學(xué)員60名，其中男性36名，女性24名，年齡25～33歲，平均為30.5歲。隨機(jī)分為PBL帶教組（30名）和傳統(tǒng)帶教組（30名），兩組年齡、性別、學(xué)歷、前期基礎(chǔ)課成績(jī)、臨床工作時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組學(xué)員均系統(tǒng)地學(xué)習(xí)完成了相關(guān)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程及其他臨床課程。

2.帶教內(nèi)容與方法。傳統(tǒng)帶教組由具有副教授以上醫(yī)師擔(dān)任任課教師，根據(jù)基地培訓(xùn)教學(xué)大綱要求，以傳統(tǒng)的帶教方法進(jìn)行帶教，教授相應(yīng)的知識(shí)。PBL組則由相同教師進(jìn)行帶教，其帶教內(nèi)容、教學(xué)進(jìn)度、學(xué)時(shí)數(shù)與傳統(tǒng)帶教組一致，但教學(xué)方法遵循PBL教學(xué)。PBL帶教組帶教模式如下：①展示典型病例。以在臨床工作中多發(fā)病及常見病為切入點(diǎn)，從臨床實(shí)踐中具體問(wèn)題為學(xué)習(xí)興趣點(diǎn)，增加學(xué)生感性認(rèn)識(shí)，利于學(xué)生對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行思考及深化。②問(wèn)題設(shè)置。教師向?qū)W生提出一系列臨床問(wèn)題供學(xué)生思考，引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)；授課教師事先做好資料查找、典型病例選擇等準(zhǔn)備，根據(jù)典型病例情況，針對(duì)性設(shè)置3～5個(gè)大問(wèn)題，在大問(wèn)題下設(shè)定2～3個(gè)小問(wèn)題。③自我指導(dǎo)學(xué)習(xí)。引導(dǎo)學(xué)生自學(xué)，查找資料，同學(xué)除了要看基本培訓(xùn)教材外，教學(xué)老師推薦參考Yumans Neurosurgery（5th edition），Handbook of Neurosurgery（7th edition）中相應(yīng)章節(jié)，學(xué)員邊學(xué)習(xí)，邊歸納總結(jié)；自己解答在該病例中提出的問(wèn)題，并提出疑問(wèn)，作好討論準(zhǔn)備，以備討論時(shí)查證。自我學(xué)習(xí)過(guò)程是PBL帶教法的中心環(huán)節(jié)。④組織討論。討論由副教授以上教師主持，針對(duì)臨床及學(xué)習(xí)中的問(wèn)題，學(xué)員們先發(fā)言；觀點(diǎn)和依據(jù)相同的不再重復(fù)，只討論新的不同的觀點(diǎn)或補(bǔ)充新的依據(jù)；授課教師酌情給予啟發(fā)誘導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生用理論聯(lián)系實(shí)際的科學(xué)思維方法去綜合分析，解決疑點(diǎn)；依據(jù)學(xué)生們提出的問(wèn)題，授課教師結(jié)合臨床中診療原則及新進(jìn)展，對(duì)學(xué)生可能仍然存在的問(wèn)題進(jìn)行解答，并適當(dāng)進(jìn)行深化，最終完成以下目標(biāo)：該患者的臨床特征、疾病診斷、需與哪些疾病相鑒別以及治療決策如何。⑤教學(xué)總結(jié)。授課教師總結(jié)歸納討論教學(xué)內(nèi)容，針對(duì)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析各種觀點(diǎn)，突出疾病診斷依據(jù)及處理原則，強(qiáng)調(diào)教學(xué)中重點(diǎn)及難點(diǎn)。

3.考核與評(píng)價(jià)方法。為了檢驗(yàn)PBL帶教方法的可行性、實(shí)效性，將PBL教學(xué)與傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行比較，對(duì)PBL組30名學(xué)生及傳統(tǒng)組30名學(xué)生出科時(shí)進(jìn)行考試。考試內(nèi)容包括理論考試（占60%）和臨床技能考核（40%），臨床技能考核重點(diǎn)考查學(xué)生的臨床思維及獲取信息的能力。評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)指標(biāo)由出科考試成績(jī)和滿意度問(wèn)卷調(diào)查兩方面組成。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。考試分?jǐn)?shù)結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X±s）表示；兩組之間比較用成組設(shè)計(jì)兩樣本均數(shù)t檢驗(yàn)；帶教滿意度構(gòu)成比用卡方檢驗(yàn)，設(shè)定P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 17.0.

二、結(jié)果

試驗(yàn)組學(xué)生出科考試平均成績(jī)?yōu)?0.76±3.36分，對(duì)照組為85.46±4.80分，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組對(duì)教學(xué)方法的滿意度評(píng)價(jià)，分為提高學(xué)習(xí)興趣、提高學(xué)生自學(xué)能力、提高分析解決臨床問(wèn)題能力和提高臨床綜合能力，試驗(yàn)組分別為25/30，24/30，26/30，22/30；對(duì)照組分別為18/30，18/30，19/30，14/30；兩組比較，X值分別為4.022，2.857，4.360和4.440；P值分別為0.042，0.079，0.036，0.032；可見，在提高學(xué)習(xí)興趣、提高分析解決臨床問(wèn)題能力和提高臨床綜合能力方面，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

三、討論

PBL教學(xué)是一種新型的教學(xué)模式，并已經(jīng)在越來(lái)越多的領(lǐng)域被使用。此類教學(xué)方法與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，強(qiáng)調(diào)主要是以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以小組討論為形式，以培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和橫向思維，靈活運(yùn)用知識(shí)，提高學(xué)生實(shí)踐操作能力[6]。PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)在于其形式上是針對(duì)學(xué)習(xí)對(duì)象為教學(xué)中心的教學(xué)方式，旨在培養(yǎng)學(xué)習(xí)對(duì)象獨(dú)立自主的思考、學(xué)習(xí)和科研精神[7]。在該模式中，教師的職能則是提供臨床病例，從而引出從病因、病理機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療方式等一系列相關(guān)問(wèn)題的提出，并以此為框架引導(dǎo)學(xué)習(xí)，并督促研究生在整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程中有主動(dòng)性地、有計(jì)劃地、有目的地獲得對(duì)所研究病例根本性的認(rèn)識(shí)。由于PBL需嚴(yán)格基于真實(shí)病例或?qū)W習(xí)資料，并在提出問(wèn)題—分析問(wèn)題—解決問(wèn)題的框架模式下進(jìn)行，因此帶教老師在提供患者真實(shí)資料的同時(shí)，也為學(xué)員創(chuàng)造了能親自接觸患者的機(jī)會(huì)，使學(xué)習(xí)對(duì)象將知識(shí)有效地運(yùn)用到實(shí)際問(wèn)題的解決中。因此，這種學(xué)習(xí)形式有助于學(xué)生自己對(duì)已學(xué)的知識(shí)進(jìn)行反思和整合，對(duì)隱藏的臨床問(wèn)題所涉及的知識(shí)進(jìn)行探求和學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員學(xué)習(xí)主動(dòng)性和能動(dòng)性，激發(fā)學(xué)習(xí)欲望，而且還培養(yǎng)了學(xué)生的一些重要的能力，如文散檢索能力、自主學(xué)習(xí)的意識(shí)、交流溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及批判性思維等。

神經(jīng)外科學(xué)是相對(duì)復(fù)雜的外科專業(yè)，具有突出特點(diǎn)：專科性強(qiáng)、概念抽象，學(xué)生不易理解；內(nèi)容廣、名詞術(shù)語(yǔ)多、知識(shí)點(diǎn)散在，學(xué)生難以記憶；涉及的神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)影像等內(nèi)容廣泛，臨床病例復(fù)雜多樣；神經(jīng)外科學(xué)在外科教學(xué)中又是非主干課程，課時(shí)安排少，教學(xué)分量重，很難在規(guī)定的課時(shí)內(nèi)將課本上的知識(shí)明白完整地傳授給學(xué)生[1，8，9]。基于神經(jīng)外科的學(xué)科特殊性，在提倡目標(biāo)性教學(xué)或問(wèn)題式教學(xué)的基礎(chǔ)上，以下方面，對(duì)提高神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的教學(xué)水平亦極為有益：重視臨床神經(jīng)解剖學(xué)的教學(xué)；訓(xùn)練空間想象和空間記憶能力；啟迪辯證的臨床思維模式；鼓勵(lì)學(xué)員積極參與日常醫(yī)療管理[10]。本研究發(fā)現(xiàn)將PBL教學(xué)法應(yīng)用到神經(jīng)外科臨床帶教中后，學(xué)員出科考試成績(jī)包括理論考試和臨床技能考核成績(jī)較傳統(tǒng)教學(xué)組明顯提高，帶教滿意度也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)組（P<0.05）。

我們?cè)谏窠?jīng)外科學(xué)PBL教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，學(xué)生表現(xiàn)出濃厚的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)主動(dòng)性，不僅掌握了課程知識(shí)點(diǎn)，深化了臨床知識(shí)，而且還鍛煉了表達(dá)能力和邏輯分析能力，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)精神，培養(yǎng)了臨床技能。我們也獲得了一些經(jīng)驗(yàn)：（1）PBL教學(xué)問(wèn)題設(shè)定不宜過(guò)于常規(guī)及簡(jiǎn)單，要有深度，最好結(jié)合新進(jìn)展，這樣有利于學(xué)員自己查閱新文獻(xiàn)，增強(qiáng)思考能力；（2）問(wèn)題的設(shè)立以解決實(shí)際臨床實(shí)際問(wèn)題為主，聯(lián)系病人實(shí)際情況，學(xué)員積極性增強(qiáng)，使問(wèn)題更加客觀翔實(shí)，有利于激發(fā)學(xué)習(xí)興趣；（3）帶教老師實(shí)時(shí)監(jiān)控整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，使教學(xué)計(jì)劃順利實(shí)施，把握討論的節(jié)奏與方向，避免脫離病例主線。

但目前，一些臨床教師并未真正發(fā)揮PBL的這一作用，在教學(xué)教案和教學(xué)方法的設(shè)計(jì)上缺乏創(chuàng)新性和啟發(fā)性，對(duì)于存在的某些問(wèn)題和不足之處，還需要在實(shí)踐中不斷探索，使之成為更加科學(xué)、高效、成熟、實(shí)用的教學(xué)新模式。

四、結(jié)論

總之，神經(jīng)外科臨床思維的培養(yǎng)是一個(gè)不斷學(xué)習(xí)、探索、總結(jié)的過(guò)程，PBL教學(xué)模式存在自身優(yōu)勢(shì)，它從臨床實(shí)際問(wèn)題出發(fā)，組織教學(xué)，開展討論，最終解決臨床實(shí)際問(wèn)題。在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，學(xué)生成為主動(dòng)的、積極的知識(shí)探究者，利用“問(wèn)題”引起學(xué)生的注意，引領(lǐng)學(xué)員在較短的時(shí)間內(nèi)，熟悉掌握神經(jīng)外科患者身心特點(diǎn)，整體把握神經(jīng)外科的專科基礎(chǔ)理論及操作等臨床實(shí)踐，為將來(lái)作為專科醫(yī)師打下良好基礎(chǔ)，對(duì)全面提高住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)量有著重要現(xiàn)實(shí)意義。

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作者簡(jiǎn)介：王曉強(qiáng)，男，教授，博士，碩士生導(dǎo)師。

通訊作者：李世亭，男，教授，博士，博士生導(dǎo)師。