Ⅰa1期宮頸癌宮頸錐切術術后病灶殘余狀況及其危險因素分析

尚艷梅 高娜娜

隨著宮頸癌篩查的逐步普及，早期宮頸癌越來越多被發現，但其中Ⅰa1期宮頸癌的治療一直存在著較大的爭議。宮頸錐切術能夠滿足患者保留生育能力的需求，但有關文獻報道[1]宮頸錐切術治療Ⅳa1期宮頸癌的術后癌灶殘留率高達4%。為了研究宮頸錐切術治療Ⅰa1期宮頸癌患者的有效性、安全性，本研究觀察分析術后患者病灶殘余狀況及其危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇在我院接受宮頸錐切術治療的Ⅰa1期宮頸癌患者30例，年齡26～59歲，中位年齡41歲。癥狀和體征：無癥狀因普查發現9例，陰道接觸性出血及不規則出血18例，白帶增多3例；宮頸光滑和Ⅰ度糜爛13例，宮頸Ⅱ度糜爛3例，宮頸Ⅲ度糜爛和可疑癌14例。選擇同期在我院接受廣泛或次廣泛全子宮切除術的20例Ⅰa1期宮頸癌患者作為對照組，年齡27～59歲，中位年齡40歲。癥狀和體征：無癥狀因普查發現5例，陰道接觸性出血及不規則出血14例，白帶增多1例；宮頸光滑和Ⅰ度糜爛7例，宮頸Ⅱ度糜爛2例，宮頸Ⅲ度糜爛和可疑癌11例。2組患者在年齡、癥狀及體征等方面的差異無統計學意義，P>0.05，具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均采用宮頸冷刀錐切術。取膀胱截石位，行腰部麻醉，宮頸錐形切除角度為30°～50°，錐體高度約為2 cm，錐切寬度為病灶外0.3～0.5 cm，切除深度為1.5～2.0 cm，錐切標本行12點取材，間隔為100～200 μm。

1.3 因素分析

術后3個月對患者進行陰道鏡檢查和陰道鏡活檢，如果檢出宮頸上皮內病變則為病灶殘留陽性，反之為陰性。應用統計學方法分析各因素與錐切術后宮頸病灶殘留的相關性，分析因素包括：患者年齡、月經情況、宮頸錐切病理、切緣情況、宮頸細胞學結果、人乳頭瘤病毒(HPV)。

1.4 統計學處理

全部數據均應用SPSS 16.0統計分析軟件進行處理，計數資料采用χ2檢驗，初步篩選出差異有統計學意義的研究因素，然后納入多因素 Logistic 回歸模型進行多因素分析，并計算各研究因素與并發癥發生的關聯強度(OR值)及其 95%可信區間(CI)，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后病灶殘留情況

對照組無宮旁浸潤病例，錐切組宮旁浸潤7例(23.3%)，差異具有統計學意義(χ2=5.426，P<0.05)。陰道斷端殘留對照組0例，錐切組3例(10.0%)，但差異無統計學意義(χ2=2.128，P>0.05)。

2.2 錐切術術后病灶殘留單因素分析

本研究應用宮頸錐切術治療患者30例，術后病灶殘留病變10例，占總數的33.3%。切緣陽性患者的病變殘留率為100.0%，切緣陰性患者無病變殘留，兩者之間的差異具有統計學意義(P<0.05)；HPV-DNA測定為高危HPV感染患者的病變殘留率為47.6%，高危HPV陰性患者無病變殘留，兩者之間的差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3 錐切術術后病灶殘留多因素分析

經Logistic多因素回歸分析，切緣情況、是否高危HPV感染是直接影響術后病灶殘留的因素。根據回歸系數將因素按照對術后病灶殘留的影響大小進行排序，高危HPV(2.053)>切緣情況(1.825)。見表2。

表1 影響術后病灶殘留單因素分析

表2 術后病灶殘留的多因素Logistic回歸分析

3 討論

宮頸癌是1種常見于女性的惡性腫瘤，一般在患病初期無任何癥狀出現，后期會出現異常陰道流血現象，宮頸錐切術和全子宮切除術是主要治療方法。采用全子宮切除術雖然能夠保證治療效果，但是一定程度上會損傷患者的輸尿管、膀胱以及直腸，從而對患者的術后生活質量造成影響。另外全子宮切除術破壞了患者陰道結構的完整性，減弱了宮頸分泌物的潤滑作用，降低陰道的敏感性以及彈性，患者的性生活質量受到影響。文獻報道92%的微浸潤為多灶性生長，微浸潤累及宮頸前唇占56%，累及宮頸后唇占11%，同時累及前后唇占33%[2]。因此，必須保證宮頸錐切術的手術范圍較小，患者受到的損傷較少，手術過程中的出血量較小，并發癥少，患者的生育能力可較好地保留。行宮頸錐切術的患者在手術結束后生活質量較好，而且年輕患者還能有較高的分娩率。文獻報道[3-4]對于Ⅰa1期鱗癌患者在切緣干凈、無殘留病灶的情況下，如果患者要求保留生育能力，可以行宮頸錐切術，而且能夠獲得較好的治療和預后效果。陸安偉等[5]報道指出應用錐切治療Ⅳa1期宮頸鱗癌，如果頸管診刮術中和宮頸切緣無癌瘤存在，則病灶殘留的風險為4%，而頸管內膜切緣陽性的殘留風險為22%，當頸管診刮標本和宮頸切緣均為陽性時，病灶殘留的風險可高達33%，采用宮頸錐切治療Ⅳa1期宮頸鱗癌的殘留風險很大。本研究對照組無病灶殘留，錐切組宮旁浸潤7例，陰道斷端殘留3例，其中宮旁浸潤的比例與對照組差異顯著(P<0.05)?？梢妼m頸錐切術后病灶殘留的危險性較高。

目前患者年齡與宮頸錐切術治療后病灶殘留的相關性還存在爭議。Schiffman等[6]研究發現患者年齡≥50歲是宮頸錐切術治療后病灶殘留的高危因素，而有學者等[7]報道年齡與術后病灶殘留無相關性。本研究年齡≤40歲的19例患者中有6例(31.6%)殘留病變，年齡>40歲的11例患者中有4例(36.4%)殘留病變，2組之間的差異無統計學意義(P>0.05)。李玲玲等[8]研究發現月經狀況與宮頸錐切術后病灶殘留無顯著相關性，與本研究結果一致。宮頸細胞學檢查和HPV-DNA檢查是重要的宮頸病變篩查內容，本研究根據宮頸細胞學檢查結果，低級別病變和高級別病變患者分別有23.1%和41.2%術后宮頸殘留病灶，2組之間的差異無統計學意義(P>0.05)，可見宮頸細胞學檢查僅有提示作用，無法用于推測術后是否宮頸殘留病灶。文獻報道[3]HPV感染是多中心性的，檢測HPV預測術后病灶殘留有著重要的臨床意義。本研究21例高危HPV陽性患者有10例(47.6%)殘留病變，而高危HPV陰性患者無病灶殘留，兩組之間的差異有統計學意義(P<0.05)，可見高危HPV感染是影響因素。郭文萍等[9]報道Ⅰa1期宮頸鱗癌患者切緣陽性以頸管切緣陽性和頸管緣、宮頸外緣雙陽性為主，頸管切緣陽性提示病灶殘留，是病灶殘留的高危因素，與本研究結果一致。經Logistic多因素回歸分析，切緣情況、是否高危HPV感染是直接影響術后病灶殘留的因素。

宮頸錐切術治療Ⅰa1期宮頸癌患者術后病灶殘余風險性較高，手術方式應根據切緣情況、是否高危HPV感染等高危因素進行，合理選擇。

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