營養干預對鼻咽癌患者放化療療效的影響

張 娟 徐海聲

通過研究鼻咽癌患者放化療治療期間的營養風險變化規律，為早期進行營養干預提供參考依據，從而改善鼻咽癌患者的生存質量和預后?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2011年5月至2013年4月收治的鼻咽癌患者86例，且均病理組織檢查確診。86例中男性67例，女性19例；年齡26～62歲，平均為(54.6±8.3)歲。腺癌2例，未分化癌1例，鱗癌81例，腺鱗癌2例。Ⅰ期3例，Ⅱ期22例，Ⅲ期46例，Ⅳ期15例。全部患者均無心、肝、腎等器質性疾病，無放化療禁忌證，且預期生存時間>6個月。根據患者入院的病歷號隨機分為對照組和營養干預組，各43例。2組患者在年齡、性別、分期、病理類型等一般資料上均無顯著差異，具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

1.2.1 放化療方案 所有患者均采用ELEKTA公司生產的precise 6 MVX直線加速器，給予6MV光子線調強放療。腫瘤靶區給予70 Gy，2.0 Gy/次，共計35次，5次/周，7周內完成。臨床靶區給予54 Gy，2.0 Gy/次，共計27次，5次/周，5～6周內完成。對于Ⅳ期和Ⅲ期患者給予順鉑聯合紫杉醇輔助化療。

表1 2組鼻咽癌患者的臨床資料比較

1.2.2 營養干預方案 營養干預組給予積極的營養支持治療。營養支持的途徑有[1]：①胃腸內營養(enteral nutrition，EN)，包括鼻胃管飼；②胃腸外營養(parenteral nutrition，PN)。目前，全營養支持是最佳的營養方案，故選腸內營養，其次則為普通膳食或者腸內營養制劑，特殊情況下可考慮聯合應用腸內與腸外營養。EN制劑選用本院營養科配制的勻漿EN液。若患者進食困難且無法滿足正常營養所需時，則需適當給予胃腸外營養，讓消化道得到一定程度的休息，緩解因放化療所造成的不良反應。胃腸外營養選擇靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養素，并常規加入維生素、礦物質。營養師在患者治療期間全程指導患者的飲食方案及營養干預。而對照組患者則以普通膳食、流質和半流質食物為主，自行進食。當放化療不良反應嚴重時，適當給予氨基酸、水溶性維生素和葡萄糖溶液等營養素。

1.3 觀察指標

放化療療效則根據WHO1981年制定的實體瘤客觀療效標準[2]分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、無變化(SD)和進展(PD)，其中有效(RR)=PR+CR；而放化療的不良反應則根據美國國立癌癥研究所(NCI)不良反應分級標準[3](CTCAE)3.0進行評價。詳細記錄2組患者放化療前后，體質量、前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞和血清白蛋白計數。在治療期間，2組患者每周均行體質指數 (body mass index，BMI)評估，當BMI<18.5 kg/m2為低體質量，若患者一般情況也較差，則可判定為營養不良。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者近期療效比較

患者完成放化療療程后3個月進行近期療效評價。其中營養干預組患者有效率為95.3%，顯著高于對照組有效率74.4%，見表2。

表2 2組患者近期療效比較/例

2.2 2組患者放射不良反應比較

營養干預組患者Ⅲ級(χ2=4.68，P=0.028)和Ⅳ級(χ2=7.36，P=0.012)口腔黏膜損傷例數顯著低于對照組患者，而惡心嘔吐、貧血、血小板降低以及皮膚反應等毒副作用與對照組相比，差異不具有統計學意義。見表3。

表3 2組患者放射不良反應比較/例

2.3 2組患者放療前后營養指標的變化比較

營養干預組在完成放療后各項營養學指標顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3 討論

適形調強放療在放療中被廣泛應用，能有效提高放療的療效，降低放射對身體的損傷，但仍無法避免口腔黏膜炎、惡心嘔吐、貧血、咽部疼痛和血小板降低等不良反應，并且會導致患者進食困難，體質量下降，從而導致不同程度的營養不良。有研究表明[4]，頭頸部腫瘤患者中營養不良發生率45%～55%。營養不良往往會造成患者癥狀惡化，影響放化療效果，甚至無法耐受放療而中止治療；此外還會增加不良反應發生率，延長住院時間，降低患者的生存質量[5]。

表4 2組患者放療前后營養指標的變化比較

目前可用于評估腫瘤患者營養狀態的方法有很多，最為常用的是通過測量身高和體重然后計算得到體質指數(BMI)，簡單快捷，能夠初步評估患者的營養狀況。此外還有如主觀全面評定量表、營養不良通用篩查工具和營養不良通用篩查工具等[6]，各有各自的優勢和局限性。需要著重強調的是，營養風險的概念并非單純指營養不足，而是指存在現有的或者潛在的與營養有關危險因素，造成患者出現不良結局的風險。故此，對于放化療期間腫瘤患者的營養狀況進行判斷和評價，具有極其重要的臨床價值。

臨床研究表明[7]，對于早期鼻咽癌患者采取放療為主的綜合治療，控制率為75%～85%，較晚期患者的局部控制率也能夠超過60%。但是，放療的毒副作用顯著，往往會并發口腔黏膜損傷、惡心嘔吐、貧血以及皮膚反應等不良反應，給患者造成極大的痛苦。加之鼻咽 癌患者病灶位置的特殊性，口腔和咽喉均位于放射野內，容易發生口干癥和咽喉痛，導致患者進食困難[8]，造成不同程度的營養不良。部分患者甚至無法耐受治療，中斷療程，降低臨床療效。而長期的營養匱乏使得口腔黏膜損傷愈合緩慢，增加了感染風險[9]，形成惡性循環。

在此次研究過程中，營養干預組患者機體狀況較好，放療的耐受性普遍強于對照組，從而能夠完成治療規定的放射劑量。從近期療效來看，營養干預組患者有效率為95.3%，顯著高于對照組有效率74.4%，差異顯著(P<0.05)，表明在放化療過程中給予營養干預能夠顯著提高療效，改善患者的預后。而從放療前后各項營養指標的變化來看，營養干預組患者經過放療后，其體質量、BMI、白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白和淋巴細胞計數下降減緩，顯著高于對照組患者(P<0.05)，表明營養支持能夠改善患者的機體狀況，提高放療效果，提高患者的生存質量。

綜上所述，通過完善營養評估，加強營養風險監測，針對營養狀況惡化的患者及時采取科學合理的營養干預措施，不僅能夠顯著提高腫瘤治療的療效，降低不良反應的發生率，還有助于患者順利完成治療過程，改善預后。

[1] 崔 巍，韓 磊.鼻咽癌患者同步放化療期間營養狀況變化及其營養支持治療的影響〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2011，18(18):1466-1469.

[2] 邢春芳.鼻咽癌患者并發營養不良的護理〔J〕.中國實用護理雜志，2011，27(22):48-49.

[3] Langius JA，Doornaert P，Spreeuwenberg MD，et al.Radiotherapy on the neck nodes predicts severe weight loss in patients with early stage laryngeal cancer〔J〕.Radiother Oncol，2010，97(1):80-85.

[4] 陳 希，馬禮欽，胡彩容，等.治療前血紅蛋白水平對鼻咽癌患者調強放療預后的影響〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(1):41-44.

[5] 邱 晨，楊 寧，田光亮，等.鼻咽癌患者放療前后營養狀況的前瞻性研究〔J〕.山東大學學報(醫學版)，2011，49(6):130-133.

[6] 程金建，楊 華，陳甲信，等.調強放療及化療對鼻咽癌患者營養狀況的影響〔J〕.廣東醫學，2011，32(17):2336-2338.

[7] Paccagnella A，Morello M，Da Mosto M C，et al.Early nutritional intervention improves treatment tolerance and outcomes in head and neck cancer patients undergoing concurrent chemoradiotherapy〔J〕.Support Care Cancer，20l0，18(7):837-845.

[8] 張秀春，蔡勇君，胡彩容，等.鼻咽癌調強放療現有靶區評估劑量與ICRU83號報告推薦劑量的偏差分析〔J〕.實用癌癥雜志，2012，27(3):300，302.

[9] 黃素寧，王仁生，梁菲菲，等.局部晚期鼻咽癌誘導化療聯合同期放化療的臨床觀察〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2013，20(8):614-617.