肝癌TACE術后膽汁瘤的形成原因及治療

徐國輝 徐宗全 李小軍 何 均 魏小勇 周存才

肝細胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是當今世界上第五大高發癌癥，同時也是第三大致死的癌癥[1]。介入治療目前已被公認為非手術治療肝癌的首選方法，其中TACE是介入治療最主要的方法之一[2]。值得注意的是，TACE術后可以引起某些并發癥如膽汁瘤等[3]，雖然發生率較低，但因其本身難以治療，并且會影響肝癌的進一步治療，因此引起人們的廣泛重視。我們分析了本院18例肝癌患者經TACE治療后形成膽汁瘤的處理情況，現報告如下。

1 資料與方法

收集2010年1月-2013年9月期間18例經TACE治療后形成膽汁瘤的肝腫瘤患者，其中男性10例，女性8例。所有患者中位年齡53歲(37～68歲)。18例肝癌患者中原發性肝癌5例，轉移性肝癌13例(乳腺癌轉移性肝癌3例，大腸癌轉移性肝癌6例，肺癌轉移性肝癌4例)?；颊咴\斷依據B超、CT、MRI、MRCP、腫瘤生化指標及手術病理診斷等手段。記錄TACE前后黃疸情況，肝膽手術史，TACE治療次數，膽汁瘤的形成時間，治療手段及預后的情況。

2 結果

所有患者TACE次數為1～6次(平均3.5次)，膽汁瘤形成于TACE后2～5周(平均3.46周)。動脈造影顯示腫瘤血供較少，碘油在肝動脈中沉積。大部分患者有高燒不退的現象。12例患者有不同程度的黃疸癥狀。

本組患者中，1例患者行左肝癌切除術后，1個月后未見復發，行預防性TACE術治療，1個月后CT檢查診斷膽汁瘤形成(圖1A)，經保守治療(消炎、利膽、保肝治療)，觀察2個月未好轉；復查時發現黃疸，隨即進行PTCD術處理，1個月后膽汁瘤狀況好轉(圖1B)，黃疸消失。另1例老年患者3次TACE后，3周后出現膽汁瘤，現無黃疸及其他癥狀，正動態觀察中。3例經B超穿刺抽出膽汁治愈。13例行PTCD(percutaneous transhepatic choledochus drainage)，術后10例出現好轉、黃疸消失，1例腎衰竭死亡，2例未見好轉。

A為預防性TACE后1個月出現膽汁瘤；B為行PTCD后1個月膽汁瘤狀況好轉。

3 討論

膽汁因各種原因從肝膽管腔內滲出到肝實質內、肝包膜下或腹腔小網膜囊內形成包裹性膽汁淤積，在超聲、CT 等影像上表現為囊性腫瘤樣結構，即稱為膽汁瘤[3]。膽汁瘤因病因不同可分為醫源性膽汁瘤、外傷性膽汁瘤和自發性膽汁瘤。隨著肝病介入性診斷和治療技術的廣泛應用，尤其是肝腫瘤TACE 的廣泛應用，醫源性膽汁瘤已成為常見的類型，并呈逐年增多的趨勢。

3.1 膽汁瘤形成的原因

TACE術后膽汁瘤發生率較低。據報道，經過1次TACE之后，患者膽汁瘤發病率為0.8%～1.1%，但多次介入治療后，其發病率可達到13.3%[4-5]。TACE治療次數越多，腫瘤越大，膽汁瘤的發病率越高，這似乎已經成為人們默認的事實。TACE術后膽汁瘤的形成原因及機制至今仍未完全清楚。綜合文獻以及本院經驗，認為其形成可能與如下因素有關[6]：①患者肝臟轉移性腫瘤小于5 cm；②治療前膽管就有膨脹現象；③近端行TACE術；④多次行TACE術。而其機制則包括如下兩個方面[7]：①膽道血供與肝臟不同，膽道系統為動脈供血，門靜脈不參與供血。膽管的供血動脈閉塞或藥物刺激等因素造成局部膽管上皮細胞缺血性壞死，在膽管系統高壓的情況下，膽汁突破膽管的薄弱部分進入肝實質，聚集形成膽汁瘤。②對于有肝硬化背景的轉移性肝癌患者，因存在膽管周圍毛細血管叢擴張，故TACE 后發生膽管損傷的概率低；對于無肝硬化背景的患者，由于膽管周圍側支血管不豐富甚至缺乏，TACE 后可造成膽管缺血、壞死。

此外，諸多研究還發現轉移性肝癌比原發性肝癌TACE術后更容易引起膽汁瘤，其原因包括如下兩個方面[8]：①兩者血液供應方式不同：通常情況下，原發性肝癌供血動脈和瘤內的血液空間容易擴張，轉移性肝癌TACE術后腫瘤供血動脈及瘤內的血液空間則沒有擴張，減少了瘤內藥物的聚集。②原發性肝癌通常伴隨著肝硬化，而肝硬化患者一般都有血管叢擴張的現象，這可以補充血液的缺失。

3.2 膽汁瘤的診斷與分析

術前診斷:①腹部超聲：B 超可發現肝內無回聲區,還可定位穿刺,是最佳的選擇；②CT 檢查：分辨率較高，并且不受氣體干擾，鑒別較為方便等；③MRI檢查：分辨率高，但價格貴。術中診斷：膽囊擠壓試驗，即術中用手按壓，使膽囊壓扁從而使膽汁快速進入膽道，若創面膽汁溢出則有膽瘺。此方法在膽道壓力較小時，小膽管損傷不易被發現。術后診斷：術后高熱或黃疸指數升高，CT或MRI檢測有新生病灶，周邊輕度強化，我們則考慮有膽汁瘤形成，經皮穿刺引流，若含膽汁，則診斷為膽汁瘤。

3.3 膽汁瘤的治療

對于TACE術后的膽汁瘤，我們認為應該盡量采取預防措施。我們建議:①盡可能進行超選擇栓塞，如不能超選擇栓塞則應采取其他治療方法，如持續動脈灌注化療；②適當延長TACE 治療間隔時間，并在期間輔以其他治療措施，如經皮無水酒精注射、微波等治療方法；③TACE 的應用應嚴格掌握適應證；④積極治療膽道原發、繼發病變，如出現膽道炎癥，則應先行抗炎、利膽治療。⑤采用DEB-TACE(drug-eluting-bead-chemoembolization)代替普通的TACE。

如考慮有膽汁瘤的形成，則可通過B 超、CT 或MRI 檢查診斷。經皮肝穿刺膽汁瘤造影是最直接、最簡單的方法[9]。對于證實為單純膽汁瘤病例的治療，如無臨床癥狀，有人則主張保守治療應作為治療膽汁瘤的首選，即以內科的消炎、利膽、保肝治療為主[10]，本組患者有1例采用這種方法獲得明顯好轉，還有1例雖發現膽汁瘤，但無臨床癥狀，因年齡等方面問題，正保守治療并動態觀察。對引起臨床癥狀的病例，我們則主張以抽吸、引流為主。本組13例患者經PTCD治療后，10例有不同程度好轉。如抽吸、引流治療后發現膽汁瘤縮小、消失，則不需進行進一步治療；如抽吸、引流治療后膽汁瘤無縮小甚至有增大等現象時，有學者認為應先經皮膽汁瘤穿刺造影，檢查其是否與肝內膽管相通，如不相通，可選用硬化治療(注入無水乙醇)；如相通則不能選擇硬化治療，否則會造成膽囊壞死或梗阻性黃疸。我們認為大部分患者可通過以上治療好轉或治愈，若引流量引流不暢或者沒有逐漸減少，則應盡早進行手術治療。

[1] 徐國輝，呂賽平，解長佶，等.老年肝癌患者肝癌切除術后早期腸內營養支持治療的臨床價值〔J〕.實用癌癥雜志，2013，28(6)：722-724.

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[9] 趙小微，許蕓蕓，盛月紅，等.肝癌經皮射頻消融術后并發膽汁瘤的原因分析與護理〔J〕.解放軍護理雜志，2013，30(8)：54-56.

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