新輔助化療聯合保肢術治療合并病理性骨折骨肉瘤的臨床觀察

魯大路 李 斌 楊大興 房 冰

骨肉瘤是常見的惡性成骨性腫瘤之一，發病年齡多在15～25歲之間[1]，惡性程度高，預后極差，5年生存率僅為5～20%[2]，通常采取截肢術進行治療。隨著化療、介入、影像學以及手術技巧和器械的進步，新輔助化療聯合保肢術的綜合治療方案已成為治療合并病理性骨折骨肉瘤的首選方案[3]。本研究通過采用新輔助化療聯合保肢術治療合并病理性骨折的骨肉瘤患者24例，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月-2012年1月我院收治的48例合并病理性骨折的骨肉瘤患者為研究對象，患者均行X線片、CT檢查，穿刺活檢明確診斷為骨肉瘤，既往無腫瘤病史，心、肝、腎功能正常。48例隨機分為觀察組和對照組，各24例。觀察組男性13例，女性11例；年齡15～48歲，平均年齡(26.3±3.1)歲；其中股骨9例，脛骨7例，腓骨4例，肱骨3例，尺骨1例；腫瘤大小：≤10 cm 16例，>10 cm 8例；Enneking分期[4]：ⅡA期14例，ⅡB期8例，Ⅲ期2例。對照組男性15例，女性9例；年齡16～42歲，平均年齡(24.9±3.8)歲；其中股骨8例，脛骨4例，腓骨5例，肱骨4例，尺骨3例；腫瘤大小：≤10 cm 15例，>10 cm 9例；Enneking分期：ⅡA期9例，ⅡB期11例，Ⅲ期4例。2組患者在性別、年齡、腫瘤部位、Enneking分期等一般資料方面比較無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

觀察組采用術前化療+手術+術后化療的新輔助化療聯合保肢術治療，6周為1個療程，術前化療3個療程，術后2周再化療3個療程，共6個療程；對照組采用截肢術和術后化療，共化療3個療程。化療方案為：異環磷酰胺(IFO)3 g·m-2·d-1，靜脈滴注，第1～5天，同時在IFO用藥后0、4、8 h輔加美司那(Mesna)400 mg/m2，靜脈注射，3次/天；氨甲喋呤(MTX)6～8 g/m2，靜脈滴注(6 h)，第14天，同時在MTX靜脈滴注結束后2～6 h開始輔加甲酰四氫葉酸鈣(CF)8～12 mg，靜脈注射，6 h/次，共12次；阿霉素(ADM)60 mg/m2，靜脈滴注(8 h)，第21天；順鉑(DDP)120 mg/m2，靜脈滴注(持續)，第22～23天。觀察組患者均行原發腫瘤廣泛或根治性切除術的手術方案；對照組患者均行截肢手術或關節離斷術手術方案。

1.3 觀察指標及評價標準

比較2組患者1、2、3年生存率、復發率及轉移率(生存期從術后化療結束至死亡日期計算)。患者生存質量評價采用健康測量量表SF-36；參照Enneking的肢體、肌肉、骨骼系統腫瘤外科治療重建術后功能 (MSTS 93)評分系統評價肢體功能[5]；不良反應參照WHO制定的常見不良反應分級標準進行評價[6]。

1.4 隨訪

有專人采用電話、登門走訪等方法自手術結束后開始隨訪，患者死亡自動終止隨訪。

1.5 統計學方法

應用SPSS 16.0 統計學軟件進行處理分析，計數資料比較用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，采用Kaplan-Meier 法計算2組患者1、2、3年生存率，采用Log-rank 檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的生存狀況比較

2組患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～36個月，中位隨訪時間16.7個月。觀察組患者的1、2年生存率與對照組比較無統計學意義(P>0.05)，但觀察組3年生存率顯著高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者的生存狀況比較(例，%)

2.2 2組患者的復發、轉移情況比較

觀察組患者術后局部復發1例、肺部轉移2例;對照組患者術后局部復發5例、肺部轉移3例，2組復發轉移率分別為12.5%、33.3%，差異具有統計學意義(χ2=14.681，P<0.05)。

2.3 2組患者術后肢體功能評分情況

觀察組患者肢體功能評分平均為(25.7±4.6)分，顯著高于對照組的(11.3±2.7)分，具有統計學意義(P<0.05)； 觀察組患者肢體功能評分優14例，良8例，中2例，差0例，優良率為91.7%；對照組優8例，良9例，中3例，差4例，優良率為70.8%，2組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.4 2組患者生存質量評分情況

觀察組患者社會功能評分、生理職能評分、生理功能評分均顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組總體健康較對照組顯著改善(P<0.05)；其余各項評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者生存質量SF-36評分比較

2.5 2組患者不良反應比較

2組患者的不良反應主要為血液學毒性和胃腸道反應，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應比較(例，%)

3 討論

骨肉瘤是最常見的原發性骨的惡性腫瘤，在局部呈侵襲性生長并且易發生轉移，尤其是合并病理性骨折情況下，局部容易形成血腫，更有利于腫瘤細胞擴散與轉移，歷史上截肢是治療骨肉瘤的標準方法，但患者的長期存活率僅有10%～20%，而且截肢手術也給患者帶來了嚴重的肢體功能障礙，嚴重影響患者的預后和生存質量[7]。隨著現代影像學、手術技術以及化療方案的不斷發展進步，骨肉瘤的治療效果日益提高，新輔助化療聯合保肢術成為骨肉瘤治療的金標準。祁偉祥等[8]通過對18例合并有病理性骨折的骨肉瘤患者施行了保肢手術，結果發現與所有經治的骨肉瘤患者的局部復發率相同，大部分患者都可保證生存期。王勝濤等[9]通過對227例原發性骨肉瘤患者進行了保肢及截肢治療的比較，發現保肢手術與截肢術在患者無瘤生存期方面無明顯差異，但保肢手術卻顯著提高了患者的生活質量。新輔助化療(術前化療、手術、再化療)是由Rosen于1976年提出應用的[10]，是骨肉瘤治療中的1個重要輔助手段，術前化療可為保肢手術提供充足的時間，還可早期消滅微小轉移灶，促進腫瘤邊界清晰，降低腫瘤細胞的活力，便于保肢成功，術后還可根據患者的反應修訂化療方案，減少復發率。經過近幾十年的不斷更新換代，逐漸形成以大劑量MTX配合CF解救、阿霉素及順鉑為主的化療方案。蔡茂德等[11]通過對100例骨肉瘤患者分別實施新輔助化療和術后化療，結果發現新輔助化療組患者的5年生存率和手術并發癥發生率分別為68.0%和20.0%,與對照組患者的48.0%和32.0%比較均差異顯著(P<0.05)；江淮等[12]通過保肢手術結合新輔助化療治療31例肢體骨肉瘤患者，結果無瘤生存超過5年患者占61.3%，腫瘤局部復發占12.9%，肢體功能評估優良率為67.7%，研究認為新輔助化療結合保肢手術是治療肢體骨肉瘤的理想方法；羅仁峰等[13]通過研究結果顯示新輔助化療可治愈65%的四肢骨肉瘤患者，大劑量氨甲喋呤和順鉑可延長手術時間，而異環磷酰胺可顯著增加術前化療的效果。

本研究中采用的新化療方案中，順鉑抗瘤譜廣，是1種細胞周期非特異性藥物，可有效抑制癌細胞的DNA復制過程；大劑量(80～120 mg/m2)時，應注意同時進行水化和利尿；異環磷酰胺也是細胞周期非特異性藥物，可通過與DNA的交叉聯結起到細胞毒的作用，殺傷腫瘤細胞，與美司那(Mesna)聯用，可防止出血性膀胱炎；甲氨蝶呤主要作用于細胞周期的S期，通過抑制二氫葉酸還原酶，導致DNA的生物合成受阻，從而抑制腫瘤細胞的生長與繁殖，在甲氨蝶呤使用過程中，要加強MTX血藥濃度的檢測，當濃度<1 000 μmol/L，要追加MTX 2 g/m2。本方案中的主要不良反應是血液學毒性和胃腸道反應(骨髓抑制、惡心、嘔吐等)，但化療過程中我們通過實時監測及水化、堿化及利尿處理等，絕大多數患者化療結束后能恢復，化療順應性良好。觀察組患者的3年生存率顯著高于對照組(P<0.05)；觀察組患者肢體功能評分及肢體功能評價的優良率顯著高于對照組 (P<0.05)；觀察組患者復發轉移率為12.5%顯著低于對照組 (P<0.05)；觀察組患者的總體生存質量較對照組顯著增高(P<0.05)，新輔助化療聯合保肢術治療合并病理性骨折骨瘤，療效確切，安全可靠，是治療合并病理性骨折骨肉瘤的合理方法，值得在臨床推廣應用。

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