利伐沙班對成人膝部骨腫瘤術后靜脈血栓栓塞的預防效果觀察

肖 兢 喻紫晨

成人膝部骨腫瘤術后靜脈血栓的形成是1種常見而嚴重的并發癥[1]，如治療不及時，可導致嚴重并發癥，甚至死亡。所以預防靜脈血栓栓塞的形成是非常重要的。目前，使用低分子量肝素皮下注射，以防止深靜脈血栓形成，但大多因注射疼痛難以維持。利伐沙班是直接口服的活性Xa因子抑制劑，對預防靜脈血栓的形成有較好的療效[2]。選擇觀察2012-2013年入院的成人膝部骨腫瘤術后100例，分別給予利伐沙班和低分子量肝素治療，對預防下肢深靜脈血栓形成的療效及安全性進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

100例均為我科 2012年1月至2013年1月住院患者，TKA 28例，THA 34例；股骨頸骨折7例，股骨頭壞死17例，粗隆間骨折6例，先天性髖關節脫位2例，膝關節炎6例；男性56例，女性44例；平均年齡56.5(21～90)歲；合并糖尿病3例，心腦血管疾病6例。手術過程順利，單側TKA手術時間(1.5±0.5) h，單側THA手術時間(1.0±0.5) h。

1.2 方法

經過第一次術后6.5 h(除去6.5～10.5 h后腰部硬膜外麻醉導管)，每日20:30口服利伐沙班9.5 mg，觀察全膝關節置換術的患者16天，THA患者36天。在服藥期間，如監測發現，如果藥物引起的出血傾向和利伐沙班有關，形成術后手術部位血腫，有活動性出血，應當立即停藥。

1.3 DVT的評定

1.3.1 癥狀和體征 邱貴興等[3]研究得出，肢體腫脹、肢體皮溫降低、足背、脛后動脈搏動減弱或消失為靜脈血栓形成的主要癥狀。在小腿肌肉靜脈叢發生血栓，表現為Homans征和Neuhofs陽性體征。

1.3.2 檢查 喻林的研究[4]得出，通過術后7、14、21、28天彩超下肢深靜脈血流，可以決定是否發生DVT。當疑似小腿靜脈血栓，四肢血管造影可以作為最準確的診斷方法。

1.3.3 監測血液 通常急性下肢DVT或PE時血漿D-二聚體>500 mg/L，因此D-二聚體<500 mg/L，可排除急性下肢DVT或PE。患者短期內幾乎呈陽性，因此對于診斷或鑒別下肢深靜脈血栓形成的診斷價值不大，但可用于患者靜脈血栓形成的術前篩查指標。

2 結果

2.1 2組靜脈血栓發生率

根據監測發現，利伐沙班組中發現1例(2%)靜脈血栓患者為不完全血栓，無臨床癥狀。而低分子量肝素組發現3例(6%)靜脈血栓患者，腫脹、疼痛癥狀出現，而后消失。

2.2 D-二聚體數值變化

從表1中可以看出，術后1 d、3 d、7 d和14 d利伐沙班組D-二聚體明顯低于低分子量肝素組。

表1 D-二聚體數值比較

注：*為與低分子量肝素組相比，P<0.05。

2.3 PLT及APTT變化

2組在術前、術后PLT及APTT均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 手術前、后PLT和APTT數值變化比較

3 討論

3.1 用藥過程

內在和外在途徑屬于體內凝血兩個過程，內源性和外源性的共同通路為Xa的因子。凝血酶原可以通過Xa因子轉變為凝血酶，形成纖維蛋白凝塊[5-6]。利伐沙班是具有高度選擇性的口服給藥，是一個特定的因子Xa抑制劑，競爭性地結合抑制游離因子Xa。通過內源性和外源性凝血級聯途徑可以中斷Xa因子的抑制，從而凝血酶和血栓的生成也得到抑制[7-9]。研究發現，利伐沙班的半衰期為5～9 h，認為應該1天一般使用2次。利伐沙班使用后，將減少內源性凝血酶的功能，會延長PT，這2種因素一起可以保持(24±2)h利伐沙班的療效[10-12]。

本組成人膝部骨腫瘤術后患者恢復安全時間，一般是在離開重癥監護病房后13:00到17:00，所以第一次用藥一般為19:00至23:00，以避免患者服用時間與第一次服藥時間(24±2)h相差過大，并確保晚上9:00患者入睡后有一個良好的睡眠質量。督促患者服藥劑量和時間，在用藥方面進行很好指導，如進行查房監管，電話隨訪，以提高患者的用藥依從性[13]。

3.2 病例不良反應分析

我科100例膝蓋骨腫瘤的成年患者中，有經過服用利伐沙班后發生消化道出血的，2例患者全膝關節置換后肢體形成關節血腫。1例71歲THA患者，手術后的頭五天消化道出血，既往史：類風濕關節炎6年，1年老年癡呆癥。1例93歲THA患者，手術后的第10天消化系統一部分出血，及時進行了止血，慢性支氣管炎既往史12年，老年性骨質疏松癥，良性前列腺肥大。1例71歲的TKA患者，在手術后的第30天關節腔內出血，12年糖尿病病史。根據案例的特點，可見THA具有以下特點：較大的年齡，具有慢性病史。

因此，利伐沙班在這類人群中使用時，消化道有無出血癥狀應當注意觀察，如患者的大便特點。患者發生肢關節腔內血腫現象，有糖尿病史，且年齡較大。因此應該指導TKA患者術后用藥，觀察患肢傷口關節腔是否出血等，同時進行電話隨訪。當發現有出血癥狀時，患者應及時就診。

[1] 柴 偉.利伐沙班預防成人全髖關節置換術后靜脈血栓栓塞的有效性及安全性研究〔D〕.北京:中國人民解放軍軍醫進修學院，2008.

[2] Kubitza D，Becka M，Wensing G，et al. Safety，pharmacodynamics，and pharmacokinetics of BAY 59-7939-an oral，direct Factor Xa in-hibitor-after multiple dosing in healthy male subjects〔J〕.Eur J Clin Pharmacol，2005，61(12):873-880.

[3] 邱貴興，戴尅戎，楊慶銘，等. 預防骨科大手術后深靜脈血栓形成的專家建議〔J〕.中國臨床醫生，2006，34(2):31-33.

[4] 喻 林. 關節置換后下肢靜脈血栓形成及髖膝關節病變中彩色多普勒超聲的應用價值〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(22):4078-4081.

[5] 呂厚山，徐 斌.人工關節置換術后下肢深靜脈血栓形成〔J〕.中華骨科雜志，1999，19(3):155-156,160.

[6] 李志光，何世聰，朱汝新，等.創傷并發下肢深靜脈栓塞的防治〔J〕.微創醫學，2008，3(6)：639-640.

[7] Tabit CE，Chung WB，Hamburg NM，et al.Endothelial dysfunction in diabetes mellitus：molecular mechanisms and clinical implications〔J〕.Rev Endocr Metab Disord，2010，11(1)： 61-74.

[8] Endemann DH，Schiffrin EL.Endothelial dysfunction〔J〕.J Am Soc Nephrol，2004，15(8)：1983-1992.

[9] 杜 偉，劉建青，趙春紅，等.利伐沙班、低分子肝素鈉、間歇性充氣加壓裝置預防腰椎手術后靜脈血栓栓塞的比較〔J〕.中華臨床醫師雜志(電子版)，2013，7 (3):1049-1054.

[10] 張 暉，王 東，孫海鈺，等.髖關節置換后應用利伐沙班預防深靜脈血栓療效及安全性分析〔J〕.中國組織工程研究，2013，17(30):5440-5445.

[11] 靖光武，葉樹楠，楊述華.髖關節置換后利伐沙班與低分子肝素預防下肢深靜脈血栓的比較〔J〕.中國組織工程研究，2011，15(22):4028-4031.

[12] 楊 晨，繆曉剛，袁 宏，等.利伐沙班與伊諾肝素比較預防骨科大手術后深靜脈血栓的Meta分析〔J〕.中國循證醫學雜志，2011,11(8):940-945

[13] 童立苗，張 顯.利伐沙班預防股骨頸骨折關節置換術后血栓的臨床觀察〔J〕.血栓與止血學，2014，20(1):20-22.