No.6組淋巴結活檢在胃食管結合部腺癌全胃切除中的意義

張 偉 李保中 劉志強 張志忠 李守淼

近年來,胃食管結合部腺癌(adenocarcinoma of gastroesophageal junction，AGEJ)的發病率有明顯的上升趨勢，D2根治手術能夠提高AGEJ遠期生存率。有研究表明[1]對于大多數AGEJ患者，近端胃大部切除可達到較好的根治效果，然而，No.6組淋巴結轉移時則要行全胃切除術，以期獲得良好的療效。回顧性分析2011年1月至2012年12月期間我院AGEJ患者No.6淋巴結術中快速冰凍切片病理診斷資料,以探討No.6組淋巴結活檢在全胃切除中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2011年1月至2012年12月對372例AGEJ患者行D2根治術。術前常規行上消化道造影、上腹部CT、胃鏡檢查、病理活檢，術后病理均確診為腺癌。經上腹正中切口235例，肋緣下弧形切口137例；男性238例，女性134例；年齡34～76歲，中位年齡59歲。近端胃切除267例，全胃切除105例，切緣均未見癌殘留。

1.2 No.6組淋巴結的清掃方法

根據日本第14版胃癌規約[2],No.6組淋巴結定義為胃網膜右動脈根部到胃大彎方向第1分支右側淋巴結及胃網膜右靜脈與到胰十二指腸前上靜脈合流部淋巴結。手術中找準解剖間隙,銳性分離,在打開胃結腸韌帶后,完整剝離橫結腸系膜前葉達到胰腺下緣,顯露胃網膜右靜脈根部及Henle干。從胃網膜右靜脈根部向上清掃，完整剝離胰腺被膜及清掃胰頭前淋巴脂肪組織,向上顯露胃十二指腸動脈,從胃網膜右動脈根部將No.6淋巴結完整地清掃。

1.3 術中快速冰凍切片病理診斷

術中切除No.6組淋巴結送術中快速冰凍切片病理學檢查，為了提高冰凍切片的正確診斷率，術前將每例患者B超、CT等檢查報告提供給病理醫生且在術中保持與病理醫生的溝通，并指定經驗豐富的病理醫師進行切片、讀片。如淋巴結轉移陽性則行全胃切除術，如陰性則行近端胃切除術。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0統計學軟件，計數資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

372例病例中，共檢出No.6組淋巴結881枚，陽性淋巴結79枚，陽性淋巴結病例數32例，總陽性率8.60%。其中SiewertⅠ型57例，檢出淋巴結124枚，僅有1例(1.75%)淋巴結陽性；SiewertⅡ型130例共檢出淋巴結321枚，陽性淋巴結22枚，陽性病例6例(4.61%)，SiewertⅢ型185例，檢出淋巴結436枚，陽性淋巴結56枚，陽性病例25例(13.51%)。經統計學分析，不同Siewert分型No.6組淋巴結轉移率組間差異顯著。術后常規病理診斷結果顯示隨著腫瘤浸潤深度增加No.6組淋巴結轉移率明顯增加，組間差異性顯著，見表1。本組陽性患者快速冰凍切片與術后石蠟切片比較僅有1例不相符，診斷符合率達到96.87%。

表1 不同浸潤深度胃食管交界部腺癌No.6組淋巴結活檢陽性率(例，%)

3 討論

1998年國際胃癌聯合會與國際食管疾病聯合會的專家，首次確定了賁門區域腺癌的定義和分類。Siewert[3]將解剖學上賁門上下5 cm的食管及胃發生的腫瘤定義為胃食管結合部腺癌(AGEJ)，并分3型：Ⅰ型為發生于食管遠端黏膜的腺癌；Ⅱ型為真正意義的賁門癌,指剛好發生在解剖學賁門或食管胃交界部的腸上皮化生區，又稱交界部癌；Ⅲ型為賁門下癌。這個分類法對選擇手術治療方法有一定的意義[4]，已被大多數學者接受并廣泛應用。近年來，流行病學研究表明[5]，食管癌高發區AGEJ的發病率有明顯的上升。手術是目前AGEJ的主要治療方式，影響胃食管交界部腺癌預后的重要因素之一是淋巴結轉移,常見的轉移區域為腹腔，D2手術能夠提高AGEJ遠期生存率。早期診斷和治療，以及淋巴結清除有利于改善患者的預后，而全胃切除并不能提高患者的5年生存率[6]。

AGEJ應選擇全胃切除還是近端胃大部切除，仍然存在一定爭議。決定手術切除范圍時應充分考慮腫瘤的部位、大小及Siewert分型等情況。近端胃大部切除與全胃切除患者的生存曲線未見顯著差異，說明對于大多數AGEJ患者，近端胃大部切除已可達到較好的根治效果[1]。向俾庭等[7]認為全胃切除術后由于喪失了胃的食物儲存、攪拌作用，出現無胃綜合征，可能導致患者營養不良、體質量下降和貧血等，嚴重影響了患者的生活質量。近端胃切除基本保持了正常的胃腸生理通路,食物流經十二指腸，可刺激胃腸道的激素分泌增加。同時，可更好地使食糜與膽汁、胰液混合,更有助于消化道激素分泌的生理調節[8]。本研究近端胃切除267例,全胃切除105例，基本兼顧根治與生活質量方面的問題。

淋巴結轉移度作為TNM分期的一個補充，能夠較好地預測患者的預后[9]，也越來越受到國內、外學者的重視。Marchet等[10]將胃癌淋巴結轉移度分為4組: NR0為0，NR1為1%～9%，NR2為10%～25%，NR3為>25%，發現隨著淋巴結轉移度的增加，患者5年存活率明顯降低。胃周淋巴引流網絡非常豐富而復雜，因此很難預測某一部位胃癌的淋巴結轉移方向與范圍。有研究[11]顯示，某些區域內的淋巴結出現轉移的概率要明顯高于其他區域。AGEJ的淋巴引流主要沿胃左動脈、胃后動脈和脾動脈走行，出現No.6等第3站淋巴結轉移與浸潤深度密切相關。本組病例中No.6組淋巴結總轉移率8.60%，其中T3期為4.88%，T4期為20.35%，隨著腫瘤浸潤深度增加No.6組淋巴結總轉移率明顯增加，各組間有統計學意義。并且不同的Siewert分型No.6組淋巴結轉移率不同，SiewertⅢ型較Ⅰ、Ⅱ型轉移率明顯增加，因此對于SiewertⅢ型AGEJ患者行No.6組淋巴結活檢，并以此決定手術切除范圍是很有必要的。

本組患者快速冰凍切片與術后石蠟切片比較診斷符合率達到96.87%，本組較高的診斷正確率保障了手術醫生對胃切除方式能做出及時而準確地判定，使患者得到了最恰當的治療。

綜上所述，根治性近側胃大部切除術是治療AGEJ的主要手術方法，No.6組淋巴結有一定的轉移度，No.6組淋巴結轉移需行全胃切除，以達到根治效果。No.6組淋巴結術中冷凍切片病理診斷在指導AGEJ手術方式中具有重要意義。

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[3] Siewert JR,Stein HJ.Classification of adenocarcinoma of the oesophagogastric junction〔J〕.Br J Surg,1998,85(11):1457-1459.

[4] Siewert JR,Feith M,Stein HJ.Biologic and clinical variations of adenocarcinoma at the esophagogastric junction: relevance of a topographicanatomic subclassification〔J〕.J Surg Oncol，2005,90(3):139-146.

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[6] 丁學偉,王曉娜,薛 強,等.賁門癌的臨床病理特征分析〔J〕.中國腫瘤防治雜志,2010,17(10):770-772.

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[8] 郝希山,李 強，尹 健.全胃切除術后不同代胃術式的評價〔J〕.外科理論與實踐,2003,8(1):34-36.

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[11] 徐 巖,孫 哲,王振寧,等.胃癌不同部位淋巴結轉移率及其臨床意義的研究〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志,2011,19(1):16-19.