微創遠端胃癌D2根治術對進展期患者的短期療效

楊學堂

胃癌作為最常見的消化系統惡性腫瘤之一，手術是目前主要的治療手段，其中腹腔鏡在治療早期胃癌方面具有創傷小、痛苦少、恢復快等優勢，而且治療效果與開腹手術不相上下[1]。但是在治療進展期胃癌方面，腹腔鏡能否徹底清掃淋巴結并最終達到根治腫瘤的目的，目前尚未能達成共識[2]。本研究回顧性分析了90例接受開腹或腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術患者的臨床資料，以探討腹腔鏡治療進展期遠端胃癌的短期療效及臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月至2011年12月于我院行腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術患者49例(腹腔鏡組)，其中男性29例，女性20例，平均年齡(56.1±10.2)歲，腫瘤平均直徑(4.5±1.6)cm，TNM分期中ⅠA期4例、ⅠB期10例、Ⅱ期17例、ⅢA期12例、ⅢB期6例。選擇同期行開腹遠端胃癌根治術患者41例作為對照(開腹組)，其中男性24例，女性17例，平均年齡(56.8±9.7)歲，腫瘤平均直徑(4.8±1.9)cm，TNM分期中ⅠA期2例、ⅠB期8例、Ⅱ期15例、ⅢA期10例、ⅢB期5例、Ⅳ期1例。2組患者性別、年齡、腫瘤直徑及TNM分期差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 手術方式

1.2.1 腹腔鏡組 氣管插管全麻，仰臥分腿體位。CO2氣腹壓力13 mmHg，臍下置10 mm Trocar作為觀察孔；左腋前線肋緣下2 cm置10 mm Trocar作為主操作孔；右上腹相對應部位置5 mm Trocar為牽引孔；左、右鎖骨中線臍上約1 cm各置5 mm Trocar為輔助操作孔。術者立于患者左側。D2根治性遠端胃切除術：分離橫結腸系膜前葉，清掃No.15和No.14組淋巴結。切斷胃網膜右動、靜脈后清掃No.6組淋巴結。近肝剝離肝胃韌帶并裸化肝十二指腸韌帶后清掃No.12組及No.5及No.8組淋巴結。游離并切斷胰頭與十二指腸后壁間小血管，切斷十二指腸球部。掀起大網膜及胃體，清掃No.7組和No.11組淋巴結，切斷胃左動脈并向下方剝離腹腔干，清除No.9組淋巴結。閉合切斷胃后血管和胃短動脈，清掃No.1和No.3組淋巴結。關閉氣腹，于上腹正中小切口進腹，距癌腫上緣5～8 cm處行胃空腸吻合。

1.2.2 開腹組 氣管插管全麻，仰臥位。于上腹正中切口左側繞臍，常規進腹，進行D2淋巴結清掃，范圍及消化道重建方式同腹腔組。2組手術均系同一手術組完成。

1.3 觀察指標

記錄并比較2組患者的手術時間、切口長度、術中出血量、清掃淋巴結情況以及術后下床活動時間、排氣時間、住院時間、并發癥發生情況等指標。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0進行統計學分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者術中及術后觀察指標比較

腹腔鏡組患者手術時間明顯長于開腹組，切口長度及術中出血量均明顯低于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者術后下床活動時間、排氣時間及住院時間均明顯少于開腹組，差異有統計學意義(P<0.05)。腹腔鏡組患者術后并發癥發生率為6.12%，其中吻合口出血1例，切口感染1例，胸腔積液1例。開腹組患者術后并發癥發生率為14.63%，其中胸腔積液2例，肺部感染2例，切口感染1例，腸梗阻1例。2組患者并發癥經治療后好轉出院。2組患者并發癥發生率差異無統計學意義(χ2=0.976，P>0.05)，見表1。

表1 2組患者術中及術后觀察指標比較

2.2 2組患者淋巴結清掃情況比較

腹腔鏡組與開腹組淋巴結清掃總數、第一與第二站淋巴結清掃數分別比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。術后病理檢查結果顯示，2組患者第一與第二站淋巴結轉移陽性率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 2組患者淋巴結清掃情況比較枚)

2.3 2組患者術后短期隨訪

所有患者均行術后短期隨訪，腹腔鏡組隨訪1.5～27.0個月，平均13.6個月；開腹組隨訪2.0～31.0個月，平均15.2個月。2組患者經胸腹部CT、B超、胸片等檢查均未見局部復發或遠處臟器轉移。

3 討論

在我國，胃癌發病率及死亡率位居惡性腫瘤前列，根據病變浸潤深度不同可分為早期胃癌及進展期胃癌。手術治療是胃癌綜合治療的主要手段，但是傳統的開腹手術對患者創傷大、術后并發癥多，相對于傳統的開腹手術，微創治療具有創傷小、安全性高、出血少等諸多優勢，微創治療是在保證癌癥得到根治性治療的情況下，實現手術創傷最小化以及手術后患者生存質量最大化。腹腔鏡手術作為微創治療的典范，已廣泛運用于結、直腸癌的根治性治療。1991年Kitan等首次開展了早期胃癌的腹腔鏡胃癌根治術，術后患者康復快，生活質量高于開腹手術。隨后早期胃癌經腹腔鏡根治術的多項報道均顯示患者術后恢復快、住院時間短、生活質量高等良好效果[3]，2002年版日本胃癌治療規范已將腹腔鏡胃癌根治術作為ⅠA期胃癌的標準方案。但是與日本、韓國等其他東亞國家多數患者為早期胃癌的發病現狀不同，我國的胃癌患者80%以上為進展期胃癌[4]。因此，腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術對進展期胃癌治療的可行性及安全性情況成為近年來我國胃癌治療的研究熱點。

進展期胃癌的根治性手術應注意以下三點原則：①充分切除病灶，切緣距離腫瘤5 cm以上；②徹底清掃淋巴結；③非接觸性原則并完全消除腹腔內游離癌細胞。對于腹腔鏡輔助下遠端胃癌根治術治療進展期胃癌，實現淋巴結的徹底清除是手術關鍵，對于淋巴結清掃范圍的界定，我國、日本及韓國的學者已經把D2淋巴結清掃術作為進展期胃癌標準的根治手術方式[5]。腹腔鏡輔助下D2淋巴結清掃術由于難度較大，一半以上的時間用于清掃淋巴結[6]，使得手術時間明顯長于開腹手術。但是從淋巴結清掃效果來看，2組患者在淋巴結清掃總數及第一、二站淋巴結清掃數目方面并無明顯差異(P>0.05)，并且第一、二站淋巴結轉移陽性率也大體相當(P>0.05)，與前人研究結果一致[3,7]。這也說明腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術在治療進展期胃癌方面能夠達到開腹清掃淋巴結的水平，符合進展期胃癌根治原則，在臨床應用中具有可行性。同時由于胃癌腹腔鏡手術主要采用超聲刀對病灶進行分離，從理論上來講腫瘤細胞自小血管與淋巴管斷端脫落至腹腔的幾率可能會小于開腹手術，而且腹腔鏡良好的放大作用可以清晰地顯示精細的血管、神經等解剖結構，其淋巴結清掃較傳統開腹手術更加精細和徹底[2]，對部分開腹手術操作困難的部位，如賁門與胃底區的暴露、保留脾臟的脾門淋巴結清掃等，腹腔鏡操作還要優于傳統開腹手術。

與開腹手術相比，作為微創治療的腹腔鏡手術不僅手術切口小、術中出血量少，而且患者術后恢復排氣時間及下床活動時間短、胃腸功能恢復快，術后恢復明顯優于傳統開腹手術患者(P<0.05)，而且在術后并發癥發生率方面腹腔鏡組與開腹組無明顯差異(P>0.05)。腹壁切口小可以減輕術后疼痛，不僅可以減少切口裂開及切口感染等并發癥的發生，患者盡早下床活動還有效地降低了術后肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發癥的發生，很大程度上縮短了患者的術后恢

復時間，這說明腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術治療進展期胃癌在技術上是安全可靠的，這也與既往研究結論一致[8-9]。

術后所有隨訪患者均未見局部復發或遠處臟器轉移，這可能與術后隨訪時間較短有關。本研究結果顯示，腹腔鏡輔助下遠端胃癌D2根治術在治療進展期胃癌方面具有明顯的微創優勢，能夠縮短術后胃腸功能恢復時間，減輕患者病痛,技術安全可靠。更為重要的是，其根治效果與開腹手術不相上下，在某些方面還要優于開腹手術。在對患者術后短期療效隨訪中未見明顯差異，但對于進展期胃癌腹腔鏡手術的遠期療效尚缺少大量、前瞻性的臨床對照研究，其遠期療效還需要進一步探討[10]。

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