完整結腸系膜切除術(CME)在進展期結腸癌手術中的臨床應用

雷用釗

全直腸系膜切除已經成為直腸癌手術中應用最廣泛的全球化規范治療方法，但是目前結腸癌手術仍缺乏規范化的手術方式[1]。而完整結腸系膜切除(complete mesocolic excision，CME)是1個結腸癌規范化手術的理念，CME遵循了胚胎發育的解剖層面，其理論依據充分、可行，嘗試把全直腸系膜切除在治療直腸癌的優勢繼承下來。20多年以來CME已成為了治療結腸癌病人1個標準的外科手術方式，其結合局部性放射治療，可以顯著地減少腫瘤的局部復發率。因此，本文選取進展期結腸癌患者共100例，探討CME在進展期結腸癌手術中的臨床應用，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2013年1月我院收治的進展期結腸癌患者共100例，納入標準：確診為轉移性結腸癌，且制定可診斷與治療的方案；初次采用手術治療；手術前未采取過全身化學治療與放射治療。排除標準：急診手術患者；合并腸梗阻患者；手術前確診患有同時性或者異時性雙癌、多發癌者；手術前輔助檢查或者手術后經病理證實存在遠處轉移者；病例一般資料不完整患者。其中男性59例，女性41例，年齡43～85歲，平均年齡(62.8±5.7)歲。右半結腸癌52例，左半結腸癌48例；中-低分化腺癌88例，高分化腺癌12例；美國腫瘤聯合委員會(American joint committee on cancer，AJCC)7th分期：Ⅰ期結腸癌13例，Ⅱ期結腸癌29例，Ⅲ期結腸癌58例。全部患者隨機分為實驗組和對照組各50例，2組患者在年齡、性別、病情等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實驗組患者采用CME術[2]治療，銳性分離腫瘤位于腸管處的壁層與臟層筋膜，依據腫瘤的位置確定淋巴結清掃范圍，徹底地分離壁層與臟層筋膜，清掃腫瘤所在區域的淋巴結與回流靜脈，在中央結扎供應血管。而對照組患者則采用傳統根治術治療，切除結腸且清掃區域內淋巴結，切除腸管遠近切緣需離腫瘤大于10 cm，清掃腸周、中間以及供血血管根部的淋巴結。與傳統根治術相比，CME術運用銳性分離方法，中央血管結扎更符合了無瘤手術的原則，防止遠處轉移，而且CME能夠對腫瘤侵犯層面深層進行游離，從而達到整塊切除效果。

1.3 評價標準

觀察和比較2組患者的淋巴結清掃數與淋巴結陽性轉移率；手術效果指標包括術中出血量、術后3天內腹腔引流量、術后住院日與住院費用；不良反應，包括腸梗阻、淋巴瘺與切口裂開。

1.4 統計學方法

所有數據均采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學

2 結果

2.1 淋巴結清掃數與淋巴結陽性轉移率比較

2組患者的淋巴結清掃數與淋巴結陽性轉移率比較見表1。結果顯示，實驗組患者的淋巴結清掃總數明顯多于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)；而2組患者的淋巴結陽性轉移率比較，差異不存在統計學意義(P>0.05)。

表1 2組患者的淋巴結清掃數與淋巴結陽性轉移率比較

2.2 手術相關指標比較

2組患者的手術相關指標比較見表2。結果顯示，2組患者的術后3天內腹腔引流量比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后3天內實驗組患者的腹腔引流量明顯多于對照組患者；而2組患者的術中出血量、術后住院日與住院費用比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2 2組患者的手術相關指標比較

2.3 2組患者的不良反應比較

手術后2組患者的不良反應比較見表3。結果顯示，術后2組患者出現腸梗阻、淋巴瘺與切口裂開等不良反應情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表3 手術后2組患者的不良反應比較(例，%)

3 討論

CME是以人體胚胎的發育過程作為手術解剖基礎，其沿著胚胎發育先天層面進行銳性分離、精細解剖，從而保證了包裹腫瘤系膜完整性，避免結腸系膜破裂而導致腫瘤播散，其更符合腫瘤手術的無瘤操作原則，以通過手術來達到腫瘤根治的目的[3-4]。此外CME術還能夠暴露出結腸供應血管根部，高位地結扎，進而可清除更多淋巴結。臨床上許多大樣本研究結果表明CME術與傳統結腸癌手術比較，CME術能夠明顯地降低腫瘤局部的復發率，提高患者生存率，且不增加患者手術后并發癥發生的機率。

CME術有以下幾個特點[5-6]：CME術為結腸癌手術的質量控制奠定了根基；CME手術過程符合了臨床外科往精細解剖方向前進發展的趨勢；CME術切除了腫瘤學優良標本；CME 術減少了局部復發率，且延長了患者生存期；CME術利于臨床教學。CME術的優勢：腸系膜根部的淋巴結清晰；保證了臟層筋膜的完整銳性分離；中央血管高位結扎[7]；聯合臟器擴大切除[8]。并且只有同時地達到以上的要求，才可稱為完整結腸系膜切除術。CME術強調了要把包繞腫瘤、淋巴結和血管的臟層筋膜完整地剝離切除，在手術過程中盡量防止牽拉擠壓腫瘤，避免臟層筋膜于分離時破損，且在結腸系膜分離時一般使用銳性分離，沿著結腸系膜四周臟壁層筋膜間無血管區來進行，直至完整地把臟層筋膜游離下來，該手術強調了結腸系膜完整性與連續性，跟傳統的手術往往以鈍性分離結腸系膜的方式有所不同[9]，這樣能避免腫瘤細胞受到擠壓而導致播散。傳統的結腸癌根治術淋巴結清掃常常只到第2站，即順著結腸主干的血管來切斷，但是CME術擴大了淋巴結的清掃范圍，已達到第3站淋巴結，即清掃腸系膜根部淋巴結[10]，在一定的程度上增加了陽性淋巴結切除率。此外，根據淋巴結的轉移規律，CME術最大化地清掃了淋巴結，這樣保證了根治目的，增加患者的生存率。若腫瘤侵及至鄰近的臟器，可按照無瘤手術整塊切除的原則，把受侵的臟器深面一層筋膜同時切除，從而包裹整個癌組織，防止腫瘤播散轉移。而傳統手術在處理侵犯臟器時往往于腫瘤侵犯層面上進行，這樣可使腫瘤細胞進入至腹腔中，從而導致腹腔播散。

本研究結果顯示，實驗組患者的淋巴結清掃總數明顯多于對照組患者，差異存在統計學意義(P<0.05)；2組患者的術后3天內腹腔引流量差異有統計學意義(P<0.05)，術后3天內實驗組患者的腹腔引流量明顯多于對照組患者，這可能與CME手術范圍比傳統的結腸癌根治術廣，跟其清掃的淋巴結數量多、暴露時間長以及腹腔滲出液多相關；2組患者的術中出血量、術后住院日與住院費用差異均無統計學意義(P>0.05)；術后2組患者出現腸梗阻、淋巴瘺與切口裂開等不良反應情況差異均無統計學意義(P>0.05)。綜上所述，CME在某一程度上為結腸癌手術技術上的一次創新，是有效、安全、可行的治療手段。

[1] 鐘 瓊,李邦華,朱惠東,等.結腸癌組織中ERCC1表達及其臨床意義〔J〕.實用癌癥雜志,2009,24(3):261-264.

[2] Hohenberger W,Weber K,Matzel K,et al.Standardized su-

rgery for colonic cancer:complete mesocolic excision and central ligation-technical notes and outcome〔J〕.Colorectal Dis,2009,11(4):354-364.

[3] 馮 波,陸愛國,王明亮,等.中間入路腹腔鏡下行完整結腸系膜切除根治右半結腸癌35例可行性與技術要點分析〔J〕.中國實用外科雜志,2012,32(4):323-326.

[4] 楊增輝,許炳華,鮑傳慶,等.腹腔鏡右半結腸癌完整結腸系膜切除術的臨床應用〔J〕.江蘇醫藥,2012,38(22):2762-2763.

[5] 葉穎江,王 杉.結腸癌完整結腸系膜切除——規范化質量控制手術的趨勢〔J〕.中國實用外科雜志,2011,31(6):470-472.

[6] 康 亭,張英利.完整結腸系膜切除在結腸癌手術治療中的應用〔J〕.中國醫藥導刊,2013,15(7):1194-1195.

[7] 關 旭,姜 爭,王貴玉,等.結腸癌行完整結腸系膜切除研究進展與展望〔J〕.中國實用外科雜志,2012,32(9):787-789.

[8] 劉奕武,沈雄飛,程 勇,等.結腸癌完整結腸系膜切除研究進展〔J〕.中國全科醫學,2012,15(5):585-587.

[9] 謝文昆.快速康復外科于腹腔鏡下行結腸癌根治術的臨床應用價值〔J〕.實用癌癥雜志,2013,28(4):367-369.

[10] 楊 韻,舒 曄,魏耿耿,等.完整結腸系膜切除及血管高位結扎治療結腸癌75例分析〔J〕.四川大學學報(醫學版),2013,44(1):139-142.