早期干預對胎盤早剝預后的影響

劉麗

河南商丘市婦幼保健院婦產(chǎn)科 商丘 476000

胎盤早剝是妊娠期嚴重并發(fā)癥之一，一般發(fā)生于妊娠20周至分娩期間。其致病因素尚未完全明確，具有早期癥狀不典型、起病急驟、病情進展迅速、預后差等特點。臨床診斷及處理不及時，可導致產(chǎn)后出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、胎兒窒息及死亡等并發(fā)癥，危及母嬰生命安全［1］。2012 -01—2014，我們共收治93例胎盤早剝患者，現(xiàn)對其臨床診治資料進行回顧性分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組93 患者例，年齡21～38 歲，平均(24.23 ±4.62)歲。發(fā)病時孕周23～40周，平均(36.38 ±0.92)周。其中初產(chǎn)婦78例，經(jīng)產(chǎn)婦15例。輕型41例，重型52例。診斷標準:產(chǎn)后檢查顯示胎盤剝離面存在凝血塊及壓跡。分型標準:輕型:胎盤剝離面≤1/3。重型:存在以下情況之一。(1)胎盤剝離面＞1/3。(2)伴子宮胎盤卒中、出血性休克等并發(fā)癥。

1.3 干預方法

1.3.1 診斷依據(jù) (1)超聲特征:胎盤增厚，上下邊緣出現(xiàn)混合性的團塊，胎盤后腫塊可見彩色血流信號。(2)臨床癥狀:陰道流血、下腹墜痛和(或)持續(xù)劇痛，產(chǎn)程中出現(xiàn)血性羊水。(3)發(fā)病誘因:孕婦發(fā)生妊高征、胎膜早破等。(4)胎心監(jiān)護:出現(xiàn)胎心音異常，呈周期性的心率減慢等。(5)實驗室檢查指標:發(fā)生Glu-298Asp 基因突變體、高同型半胱氨酸血癥，葉酸、B12缺乏，出現(xiàn)血栓形成因子、亞硝酸鹽過氧化物等。

1.3.2 治療方法 孕周＞34周者一旦確診應及時終止妊娠，并采用有效措施減輕并發(fā)癥。根據(jù)產(chǎn)婦情況選擇終止妊娠方式，輕型患者且一般情況良好，不存在胎兒窘迫征象，估計短時間內(nèi)分娩者可陰道試產(chǎn)。重型患者則及時進行剖宮產(chǎn)手術(shù)。輕度出血、胎盤卒中者給予注射縮宮素、配合子宮按摩、溫熱鹽水紗墊濕敷、含服卡孕栓等。如果子宮收縮未好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)進行性大出血、繼發(fā)DIC者，行子宮切除術(shù)。孕周34周以內(nèi)者，在剝離面較小，而且無進展惡化，母嬰狀況良好的情況下，可在嚴密監(jiān)護下行期待療法。

1.4 觀察指標 記錄患者產(chǎn)前檢查指標、分娩方式、產(chǎn)后出血、胎盤卒中、DIC、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡等并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采用t 檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。P ＜0.05 表示差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 各型產(chǎn)前指標比較 兩型發(fā)病孕周、胎心監(jiān)護異常、B 超檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表1。

表1 兩型產(chǎn)前指標比較

2.2 各型分娩方式及預后 重型患者剖宮產(chǎn)率88.46%(46/52)，輕型患者56.10%(23/41)，重型患者剖宮產(chǎn)率明顯高于輕型患者，重型患者胎盤卒中、DIC、產(chǎn)后出血、新生兒窒息、圍產(chǎn)兒死亡的發(fā)生率均高于輕型患者。兩型比較差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)見表2。兩型均無死亡病例，窒息新生兒均經(jīng)治療痊愈出院。

表2 兩型預后比較［例數(shù)(%)］

3 討論

胎盤早剝的發(fā)病機制尚未完全明確。妊娠早期出現(xiàn)胎盤、臍帶、羊膜組織損傷，可導致胎盤早剝的發(fā)生率升高。另外，吸煙、吸毒等不良生活方式，以及妊娠高血壓疾病、胎膜早破等妊娠并發(fā)癥或其他婦科慢性炎癥性病變均可能是胎盤早剝的重要誘因。

由于部分胎盤早剝早期癥狀不明顯，未見典型的板狀腹及陰道流血，僅表現(xiàn)為輕微腹痛及血性分泌物。因此極易被誤診為臨產(chǎn)先兆，延誤救治的時機。研究發(fā)現(xiàn)［2］，輕型胎盤早剝患者在發(fā)病早期，胎兒比孕婦所受不良影響更大，在孕婦未有明顯癥狀時，胎兒已處于缺氧狀態(tài)，因此進行胎心監(jiān)護能夠提高診斷的陽性率。本組中輕型患者10例胎心監(jiān)護發(fā)現(xiàn)胎兒心率減緩，考慮發(fā)生胎兒窘迫而行剖宮產(chǎn)，術(shù)后檢查確診胎盤早剝。本組結(jié)果顯示，輕型與重型胎盤早剝超聲檢出率分別為65. 85% 與88.46%，與文獻報道一致［3］。提示超聲檢查存在一定的假陰性，因此診斷時不能完全依據(jù)超聲結(jié)果，應綜合分析臨床表現(xiàn)及胎心監(jiān)護、實驗室檢查等相關(guān)資料。

本組結(jié)果顯示，與輕型患者比較，重型胎盤早剝患者的剖宮產(chǎn)率更高，提示胎盤早剝的病情可增加剖宮產(chǎn)的幾率，與已有研究結(jié)論一致［4］。同時，重型患者母兒并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯高于輕型患者，提示胎盤早剝面積與母兒預后存在明顯相關(guān)，剝離面積越大，對患者的危害性越大。葉嬌君等［5］研究指出，胎兒未娩出前，在缺乏適當治療措施的情況下，胎盤剝離可不斷進展，時間越長病情越嚴重，在剝離面積＞1/2，常常胎心消失，胎兒死亡，且可導致孕婦休克、DIC 等嚴重并發(fā)癥。因此，胎盤早剝的及時診斷及正確干預尤為重要。一旦確診，必須根據(jù)病情嚴重程度，以及胎次、胎兒宮內(nèi)狀況及孕婦宮口等情況，選擇合適的方式及時終止妊娠。對于輕型患者，胎心無異常，孕婦宮口已開大，估計短期能結(jié)束分娩者可試行陰道分娩。同時人工破膜引羊水排出，并密切監(jiān)測心率、血壓、宮底高度、出血量及胎兒狀況，發(fā)現(xiàn)病情加重征應立即行剖宮產(chǎn)。對于重型患者，胎兒多已處于缺氧狀態(tài)，無論胎兒是否存活應立即行剖宮產(chǎn)，并做好胎兒搶救準備。術(shù)中取出胎兒后，應及時注射宮縮劑、按摩子宮等，促進子宮收縮，預防及減少產(chǎn)后出血、胎盤卒中、DIC 的發(fā)生。

［1］雅楠，楊孜.影響胎盤早剝臨床結(jié)局的相關(guān)因素及防范策略［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(2):114 -118.

［2］丁俊青. 胎盤早剝60例臨床分析［J］. 中國婦幼保健，2010，25(26):3709 -3710.

［3］孟慶勇.胎盤早剝對母嬰預后的影響［J］. 蚌埠醫(yī)學院學報，2013，38(12):1595 -1596.

［4］張務香，李金玉. 胎盤早剝56例臨床分析［J］.海南醫(yī)學，2009，20(9):269 -271.

［5］葉嬌君，陳敏玲. 胎盤早剝對妊娠結(jié)局及圍產(chǎn)兒預后的影響［J］.中國婦幼保健，2012，27(30):4826 -4827.