胃腸術后氟比洛酚酯復合不同劑量舒芬太尼靜脈自控鎮痛效果觀察

趙發民

河南新鄭市婦幼保健院 新鄭 451100

胃腸手術后靜脈鎮痛用藥通常以阿片類藥物為主。由于舒芬太尼起效快、作用時間短、鎮痛效應強，已成為目前臨床上最常用的阿片類鎮痛藥。但其呼吸抑制、過度鎮靜、術后皮膚瘙癢、惡心嘔吐等不良反應發生率較非甾體類消炎鎮痛藥高。氟比洛芬酯注射液是一種新型的非甾體類抗炎鎮痛藥，它能夠通過抑制前列腺素的合成發揮鎮痛效應，起效迅速，胃腸道損傷的發生率顯著低于同類其他藥品［1］。2009 -09—2014 -01，我們對接受靜脈全麻的120例擇期胃腸術后患者，均采用氟比洛芬酯復合不同劑量舒芬太尼PCIA。觀察PCIA)的效果和安全性，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組120例患者，經醫院倫理委員會批準，患者及其家屬簽署知情同意書。，其中男77例，女43例;年齡30～69歲，ASAI～II 級。胃癌根治術42例，直腸癌根治術27例，胃空腸吻合術24例，腸切除術27例。排除標準:嚴重消化道潰瘍出血。嚴重肝、腎及血液系統功能障礙。有哮喘病史。對氟比洛芬酯有過敏史。正在使用諾氟沙星、依諾沙星、諾美沙星等喹諾酮類抗生素、哺乳及妊娠婦女。按照鎮痛泵藥液種類及舒芬太尼用藥劑量的不同平均分為四組:A 組用藥:舒芬太尼150 μg。B 組用藥:舒芬太尼50 μg + 氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼0.5 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/mL))。C 組用藥:舒芬太尼100 μg+氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼1 μg/mL +氟比洛芬酯2 mg/mL)。D 組用藥:舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯200 mg(舒芬太尼1.5 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/ml)。PCIA 采用雅培靜脈電子鎮痛泵，參數設定;負荷量2 mL，持續輸注量2 mL/h，按壓劑量2 mL，鎖定時間15 min。

1.2 麻醉方法 所有患者術前30 min 肌注苯巴比妥鈉100 mg、阿托品0.5 mg。麻醉誘導:丙泊酚2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、芬太尼2～4 μg/kg。麻醉維持:微量泵持續泵入丙泊酚3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg·min，并持續吸入七氟烷，間斷靜注順式阿曲庫銨。手術結束前10 min 靜注阿扎司瓊10 mg。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬疼痛評分(VAS)判定患者術后即刻(T0)、2 h(T1)、4 h(T2)、12 h(T3)、24 h(T4)的疼痛程度(0 分為無痛，≤4 分為輕度疼痛，5～6 分為中度疼痛，≥7 分為重度疼痛，10 分為劇痛)。記錄PCIA 泵按壓次數和T1～T4 時的鎮靜效果:采用Ramsay 評分法判定鎮靜效果(1分為不安，煩躁。2 分為安靜合作。3 分為嗜睡能聽從指令。4 分為睡眠狀態，可喚醒。5 分為反應遲鈍。6 分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4 分為鎮靜滿意，＞4 分為鎮靜過度)。觀察并記錄術中出血量、BP、HR、SpO2及術后不良反應如惡心、嘔吐、消化道潰瘍、頭暈、嗜睡、呼吸抑制及皮膚瘙癢等的發生情況。

1.4 統計分析 采用SPSS17.0 統計軟件，所用數據采用均數±標準差(±s)表示，組間比較采用單因素方差分析及q 檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

四組患者的性別、年齡、體質量、手術時間等一般資料差異無統計學意義，無因鎮痛效果不佳或過度鎮靜中斷鎮痛治療者。T2～T4 時C、D 組VAS 評分顯著低于A、B 組，差異有統計學意義(P ＜0. 05)，見表1。T1～T3 時B、C 組Ramsay評分顯著低于A、D 組，差異有統計學意義(P ＜0. 05)，見表2。術后24 h 內中A、B、C、D 組PCIA 泵按壓次數分別為(20 ±4)、(24 ±8)、(10 ±3)、(13 ±5)次，C、D 組明顯少于A、B 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。四組患者均未出現低血壓、消化道潰瘍、呼吸抑制及皮膚瘙癢等不良反應。術后24 h 內A、D 組惡心的發生率明顯高于B、C 組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表3。

表1 4 組術后各時點VAS 評分(分，±s)

表1 4 組術后各時點VAS 評分(分，±s)

注:與A 組比較，aP ＜0.05;與B 組比較，bP ＜0.05

組別例數T0 T1 T2 T3 T4 A 組30 4.4 ±1.1 3.6 ±1.1 3.0 ±1.2 3.3 ±1.1 2.7 ±0.7 B 組 30 4.5 ±1.3 3.7 ±1.2 3.6 ±1.1 3.7 ±0.7 2.5 ±0.5 C 組 30 4.3 ±0.8 3.4 ±0.7 2.3 ±0.4ab 2.6 ±0.6ab 1.7 ±0.3ab D 組 30 4.6 ±1.1 3.1 ±0.6ab 2.1 ±0.6ab 2.4 ±0.6ab 1.6 ±0.2 ab

表2 4 組術后各時點Ramsay 評分(分，±s)

表2 4 組術后各時點Ramsay 評分(分，±s)

注:與A 組比較，aP ＜0.05;與D 組比較，bP ＜0.05

組別例數T1 T2 T3 T4 A 組30 4.6 ±0.6 4.4 ±0.5 3.6 ±0.6 2.2 ±0.5 B 組 30 3.6 ±0.5ab 3.2 ±0.5ab 2.1 ±0.4ab 2.2 ±0.1 C 組 30 3.7 ±0.4ab 3.3 ±0.7ab 2.2 ±0.5ab 2.4 ±0.4 D 組30 4.9 ±0.8 4.9 ±0.5 3.1 ±0.4 2.1 ±0.3

表3 4 組術后24h 內不良反應發生率［例(%)］

3 討論

按照疼痛的定義分級，胃腸術后的疼痛屬于中度至重度急性疼痛，良好的術后鎮痛有利于患者胃腸功能的恢復。如何在保障患者圍術期生命安全的前提下，減輕患者術后疼痛，已成為麻醉醫生面臨的新的挑戰。

舒芬太尼是芬太尼N-4 噻吩基衍生物，鎮痛作用效應是芬太尼的5～10 倍，持續時間長2 倍，對呼吸和循環的抑制較輕。但舒芬太尼的第2個血濃度高峰在用藥后3 h，較芬太尼晚1～1.5 h，有明顯的蓄積作用，其不良反應如心血管、胃腸道反應及嗜睡等臨床多見［2］。

氟比洛芬酯注射液由脂微球和其所包裹的氟比洛芬酯組成。脂微球作為新型藥物的載體系統易于跨越細胞膜，從而促進包裹藥物的吸收，進一步縮短起效時間。氟比洛芬酯給藥后5 min水解為氟比洛芬，6～7 min 血藥濃度達高峰，半衰期5.6 h［3］。氟比洛芬酯是非選擇性的NSAIDS，其鎮痛機制是通過外周和中樞機制，抑制環氧化酶減少炎性介質前列腺素的合成，減輕炎性反應和組織水腫，有效減少末梢的傷害性刺激而發揮鎮痛作用，其鎮痛時間可持續6～8 h［4］。但NSAIDS 類藥物具有封頂效應，單獨使用僅用于輕、中度疼痛治療，對于重度疼痛的治療常需與阿片類藥物聯合應用，可使術后阿片類藥物用量減少20%～50%。研究證實［5-6］，芬太尼、曲馬多與NSAIDS 聯合用于術后鎮痛，效果確切，芬太尼用量減少，不良反應的發生率明顯低于單用芬太尼者。最近研究表明［7］，胃腸道手術中靜脈注射氟比洛芬酯復合胸段硬膜外鎮痛可以加速術后腸道功能的恢復。

我們應用氟比洛芬酯復合不同劑量舒芬太尼用于胃腸術后PCIA，結果顯示，C、D 組24 h 的鎮痛效果明顯好于A、B 組。而C組惡心、嗜睡的發生率低于D 組，且術后2～12 h Ramsay 評分也明顯低于D 組，均為C 組舒芬太尼用量減少所致。本組未發現氟比洛芬酯的不良反應，因此氟比洛芬酯不影響患者術后鎮靜效果。

［1］楊振東，楊淼，李剛，等. 氟比洛芬酯復合小劑量芬太尼用于胃腸外科患者術后靜脈自控鎮痛的臨床觀察［J］. 中國現代普通外科進展，2009，12(3):219 -221.

［2］Zollner C，Schafer M. Opoioids in anesthesia［J］. Anaesthesist，2008，57:729 -740.

［3］Ogata K，Takamura N，Tokunaga J，et al. Dosage plan of a flubiprofen injection product using inhibition of protein binding by lipid emulsion in rats［J］. J Pharm Pharmacol，2008，60:15 -20.

［4］黃龍，林世清，周雪.帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯對重癥肌無力患者的術后鎮痛效果比較［J］. 實用醫學雜志，2013，29(8):1 335 -1 337.

［5］趙賢，馮智英，葉素娟.氟比洛芬酯復合曲馬多術后鎮痛的療效觀察［J］.臨床麻醉學雜志，2007，23(6):501 -502.

［6］馬欣，楊建軍，蘇中宏，等. 氟比洛芬酯超前鎮痛對骨科手術術后鎮痛效果的影響［J］. 臨床麻醉學雜志，2006，22(3):176 -178.

［7］Xu Y，Tan Z ，Chen J ，et al. Intravenous flurbiprofen axetil accelerates restoration of bowel function after colorectal surgery［J］.Can J Anaesth，2008，55:414 -422.