不同麻醉方法對下腹部腹腔鏡手術應激反應抑制作用的比較研究

劉學斌

河南鄲城縣人民醫院麻醉科 鄲城 477100

腹腔鏡手術雖具有創傷小、機體應激反應輕、對機體生理功能干擾小等優點［1］。但CO2氣腹可導致腹內壓升高，對腹膜和膈肌產生刺激而產生強烈的應激反應。2013 -01—2014 -01，我院對100例行下腹部腹腔鏡手術的患者，分別采用全麻和硬膜外麻醉，現將患者的應激反應報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例患者，男46例，女54例;年齡20～49 歲，體質量45～80 kg。ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，無其他并存疾病。腹腔鏡下一側卵巢囊腫手術32例，輸卵管妊娠手術10例，闌尾切除術24例，單側腹股溝斜疝手術16例，闌尾切除術后粘連性腸梗阻松解術18例。隨機將患者分為Ⅰ、Ⅱ兩組，各50例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，P ＞0.05，具有可比性。

1.2 麻醉方法 術前30 min 肌注苯巴比妥鈉0.1 g，術中靜滴林格液和代血漿，局麻下橈動脈穿刺。Ⅰ組:咪唑安定0.08 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、維庫溴胺0.1 mg/kg麻醉誘導。氣管插管后接Drager 麻醉機控制呼吸，麻醉維持用1%異氟烷，丙泊酚4 mg/(kg·h)、間斷靜推維庫溴胺和舒芬太尼。Ⅱ組:選擇T12～L1硬膜外穿刺，向頭端置管，局麻藥用2%利多卡因，切皮前5 min 靜注咪唑安定0.07 mg/kg，氣腹前2 min 靜注丙泊酚1.5 mg/kg，術中持續泵入4 mg/(kg·h)，術中保持患者安靜，面罩吸氧，保持自主呼吸。用CO2氣腹，氣腹壓力12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa )。術畢15 min 兩組患者均清醒，全麻組拔管。

1.3 觀察指標 血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)。于麻醉誘導前、氣腹壓力達12 mmHg 后5 min、30 min、放氣后10 min 記錄SBP、DBP、HR、PaO2、PH，并于上述時點抽靜脈血用放射免疫分析法(北京科美生物技術有限公司試劑盒)測定血漿腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)、皮質醇(COR)水平，用快速血糖儀測血糖(BG)變化。記錄手術時間、氣腹時間、術中失血量。

1.4 統計學分析 數據用SPSS10.0 統計軟件包統計分析，計量資料以均數±標準差(x ±s)表示，組內比較采用重復測量方差分析，組間比較用成組設計t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點BP、HR 及PaCO2比較 氣腹5 min 時Ⅱ組HR 明顯高于Ⅰ組(P ＜0.01);Ⅱ組SBP 在氣腹后5 min、30 min和放氣后10 min 均明顯低于麻醉前水平(P ＜0.05);Ⅰ組在氣腹5 min SBP、DBP 明顯升高(P ＜0.05，P ＜0.01)，放氣后10 min 仍高于麻醉前水平(P ＜0.05)。以上差異均有統計學意義。氣腹后至術畢兩組BP 差異均有統計學意義(P ＜0.05，P ＜0.01)。氣腹后兩組PaCO2均升高，PH 變化不顯著，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表1。

2.2 兩組各時間點 E、NE、COR 及BG 比較 氣腹5 min、30 min時兩組E、NE 與麻醉前比較均升高(P ＜0.05，P ＜0.01);兩組COR 均較麻醉前升高，Ⅰ組各時點顯著升高(P ＜0.01);Ⅰ組BG明顯高于麻醉前(P ＜0.05)，氣腹5 min、30 minⅠ組明顯高于Ⅱ組(P ＜0.05);差異均有統計學意義，見表2。

表1 2 組各時點BP、HR、PaCO2、PH 變化(n=50，±s)

表1 2 組各時點BP、HR、PaCO2、PH 變化(n=50，±s)

注:與麻醉前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與Ⅰ組比較ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01

指標 組別 麻醉前氣腹5 min 30 min放氣10 min HR (次/min) Ⅰ組76 ±12 83 ±13 82 ±15 86 ±15Ⅱ組 80 ±11 96 ±12* Δ 89 ±12 86 ±13 SBP (mmHg) Ⅰ組 112 ±10 125 ±11* 117 ±12 115 ±11Ⅱ組 115 ±8 112 ±10ΔΔ 106 ±9* ΔΔ 107 ±8* ΔΔ DBP(mmHg) Ⅰ組 69 ±8 85 ±11＊＊ 76 ±7* 76 ±8*Ⅱ組 71 ±7 75 ±11Δ 67 ±8ΔΔ 68 ±6ΔΔ PaCO2(mmHg) Ⅰ組 39 ±3 45 ±3* 46 ±4* 39 ±4Ⅱ組 37 ±3 46 ±2* 47 ±3* 38 ±3 PH Ⅰ組 7.40 ±0.03 7.38 ±0.04 7.37 ±0.03 7.38 ±0.03Ⅱ組7.42 ±0.04 7.39 ±0.03 7.37 ±0.03 7.38 ±0.04

表2 3 組各時點E、NE、COR、BG(n=50，±s)

表2 3 組各時點E、NE、COR、BG(n=50，±s)

注:與麻醉前比較，* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01;與Ⅰ組比較ΔP ＜0.05，ΔΔP ＜0.01

指標 組別 麻醉前氣腹5 min 30 min放氣10 min E(ng/L) Ⅰ組 183 ±32 248 ±42＊＊ 256 ±29＊＊ 253 ±28*Ⅱ組 185 ±31 216 ±35* ΔΔ 223 ±33* ΔΔ 227 ±22* ΔΔ NE(ng/L) Ⅰ組 241 ±36 283 ±32＊＊ 278 ±34＊＊ 269 ±27*Ⅱ組 240 ±39 246 ±27* ΔΔ 248 ±33* ΔΔ 243 ±29ΔΔ COR(ng/L) Ⅰ組 119 ±32 140 ±24＊＊ 146 ±22＊＊ 145 ±28＊＊Ⅱ組 117 ±30 129 ±16* Δ 132 ±27* Δ 129 ±21Δ BG(mol/L) Ⅰ組 4.4 ±1.6 5.7 ±1.4* 5.9 ±1.5* 5.0 ±1.3*Ⅱ組 4.5 ±1.3 4.7 ±2.3Δ 5.0 ±1.4Δ 4.6 ±1.2

3 討論

腹腔鏡術中CO2氣腹可對患者的呼吸、循環及內分泌功能產生嚴重干擾而引起血流動力學紊亂［2］。本文結果顯示，全麻組患者術中E、NE、COR、BG 增高速度和幅度均較硬外組明顯，說明全麻不能阻斷術區傷害性刺激向交感神經低級中樞的傳導而大量釋放E、NE［2］。硬外麻醉術中各時點兒茶酚胺水平無明顯變化，可能系阻滯了交感神經傳導通路，術區傷害性刺激不能傳入低級交感中樞，不產生應激。交感傳出神經被阻滯，減少腎上腺素能神經末梢釋放E、NE。但硬外麻醉不能抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，CO2氣腹的機械刺激和高碳酸血癥，可由迷走神經和膈神經傳入中樞神經，引起COR 分泌。氣腹后皮質醇水平全麻組較硬外組顯著升高，說明硬外麻醉應激反應較輕。

氣腹早期患者的血流動力學受到明顯影響，中后期會逐漸恢復。Ⅰ組氣腹5 min BP 明顯升高，以DBP 升高較顯著，至術后仍高于麻醉前水平，SBP 升高在氣腹30 min 恢復，可能與Ⅰ組強烈的應激刺激使機體內皮系統功能異常，內皮素釋放增加，CO釋放減少有關［3］;Ⅱ組氣腹5 minBP 無明顯變化，氣腹30 min 時SBP 降低，放氣后10 min 仍低于麻醉前水平，與硬膜外阻滯區域內交感神經張力下降，引起腹腔內臟血管擴張，周圍血管阻力降低有關。氣腹早期Ⅱ組HR 較Ⅰ組明顯增快，說明硬膜外麻醉不能完全阻滯CO2氣腹對膈肌和腹膜的刺激。兩組氣腹后PaCO2均升高，但PH 變化不顯著，說明兩種麻醉方法均不能抑制CO2的吸收。

［1］趙仁峰，馬剛，陳昌益，等. 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術聯合子宮動脈阻斷術對卵巢功能的影響［J］.微創醫學，2009，4(3):221.

［2］金云玉，楊嵐，朱賽楠，等. 艾司洛爾抑制氣管插管反應機制的探討- 血漿兒茶酚胺水平與腦電雙頻指數的關系［J］.北京大學學報(醫學版)，2008，40(2):250 -251.

［3］劉懷清，劉祥平，黃粱鑌，等. 硬膜外阻滯下行膽囊切除術老年患者血漿ET 和NO 濃度變化的觀察［J］.重慶醫學，2006，35(2):147 -151.