圓錐型套筒冠與其它幾種修復方式聯合應用的研究進展

錢麗 羅曉晉

套筒冠義齒，指的是以套筒冠作為固位體且可以自行摘戴的活動義齒。它的內冠粘結于基牙上，外冠與義齒其它部件連接成一整體，依靠內外冠之間機械嵌合作用起到固位的效果，因此我們又稱這種義齒為固定—可摘聯合修復義齒[1]。20世紀70年代末,國外學者開始使用圓錐型套筒冠義齒作為臨床牙列缺損的修復,尤其是牙周病的修復治療[2]。大量臨床研究顯示,圓錐型套筒冠義齒對牙周病伴牙列缺損具有良好的修復治療效果,除修復缺失牙恢復其咀嚼功能之外，亦能使余留牙體的牙周組織得以恢復或重建,且對松動牙產生良好的夾板固定作用,延緩牙周組織的吸收[3]。但作為一種傳統的修復方式，對于臨床中存在一些較為復雜或特殊的病例僅依靠套筒冠來修復難以解決問題。隨著修復技術與材料的日新月異和病人對美及功能要求的提高，圓錐型套筒冠的修復方式也應該推陳出新，因此臨床上相繼出現將套筒冠義齒與其它的修復方式結合在一起恢復牙列缺損以及牙列缺失的修復方法，臨床效果顯著，患者滿意度提高。

1 套筒冠與固定橋修復的聯合應用

對于單個牙缺失或少數牙齒缺失，臨床上應用固定橋的修復方式來恢復牙列缺損的病例屢見不鮮，但是固定橋修復有更為嚴格的適應范圍。對兩端基牙均有不同方向和不同程度傾斜時雙端固定橋修復難度很大。尤其是基牙傾斜程度較重并且方向不同時,往往需做牙髓失活、根管治療后進行大量牙體預備,或截冠通過制作樁核冠改變不一致的就位方向,或在兩端基牙上(后牙)制作套筒冠改變就位道后再行固定橋修復。而使用軸-核帽連接套筒冠橋體[4]的方式有效解決了前后基牙就位道不一致的問題。該種修復方法采用分段鑄造的機理，借助附著于兩端固位體鄰面軸-核帽裝置在缺牙區形成機械嵌合的方式，因此它只需考慮單個基牙的就位方向而無需顧及是否前后基牙存在共同的就位道，解決了臨床預備牙體的困難，也避免了因牙髓失活而給患者帶來不必要的痛苦和麻煩。該種修復方式還有一大特點就是當橋體受力時,套筒冠受到的頜力與軸-核帽受力的方向不同，形成一角度產生制鎖作用，有效的防止橋體的撓曲變形，同時也防止傾斜基牙端的下沉。

英曉霞[5]等一些學者通過在樹脂模型上制作傾斜基牙軸-核帽連接套筒冠橋體雙端固定橋和正常基牙雙端固定橋的鑄造修復體,加載相同的力后比較二者的變形差異,結果顯示軸核帽套筒冠固定橋在口內是可以長期穩固存在的。

對于下頜牙列重度磨耗垂直距離低的特殊病例，臨床上采用前牙制作固定烤瓷聯冠修復，后牙通過制作雙套冠來恢復垂直距離，進行咬合重建[6]。將這兩種修復方式結合起來不僅起到美觀的作用，最主要的是使得患者顳下頜關節紊亂的癥狀得以緩解，臨床效果明顯。

雙套冠結合固定義齒的修復方式不僅提高了固定義齒的成功率，擴大了適應癥，還不同程度的保護了牙體組織，有很好的臨床遠期效果，因此是值得推廣和借鑒的。

2 套筒冠與精密附著體的聯合應用

許多專家通過長期臨床實踐發現對于上下頜牙列游離缺損的病例單單使用活動支架修復不能獲得較滿意的臨床效果，尤其伴隨著基牙松動，傾斜或移位的特殊病例。其中杜紅保[7]等人對16例特殊牙列游離缺損的病患使用緩沖型套筒冠聯合磁性附著體進行修復達到很好的臨床效果。套筒冠內冠將余留殘冠包繞覆蓋，起到保護基牙的目的；磁性附著體利用相當吻合的磁力將義齒與基牙上的部件精密結合，它操作簡單，可以自動復位，而且摘帶時對基牙損傷小，受到的側方力也較小，解決了傳統活動義齒的固位差，咀嚼效能低，卡環外露不美觀及損傷基牙等問題[8]。因此，套筒冠與精密附著體聯合應用的修復方式對于牙列游離缺損且伴有基牙松動并傾斜的病例是有臨床意義的。套筒冠由內外冠兩部分組成，內冠粘固于預備后的基牙上，外冠與義齒基托相連，通過內外冠之間的摩擦力達到固位作用。精密附著體是利用設置在基牙上的陽性部件與活動義齒上的陰性部件之間高度精密的嵌合作用達到固位的。將這兩種方式結合起來具有優勢互補的作用：精密附著體的固位力易調節，容易在傾斜基牙取得共同的就位道，而且避免因卡環暴露導致不美觀的弊端[6]，套筒冠修復技術可以通過對牙體的預備重新調整伸長或傾斜的已經松動的患牙，從而使得頜力平均分配在各個基牙上，起到保護基牙的作用，類似于牙周夾板的作用。同時在義齒摘帶時亦不會對基牙產生側向力，從而具有很好的固位效果[9]。

吳世超[10]等探討了24例精密附著體與套筒冠在肯氏Ⅲ類并伴有遠中磨牙牙周炎時聯合修復的臨床價值。它是通過精密附著體部分與缺隙側前牙粘結做固定部分，套筒冠內冠與遠端牙周炎患牙粘結做固定部分，套筒冠外冠與缺隙處缺牙連接為一體作為附著體的活動部分，以達到減輕牙齒松動度，分散患牙力從而提高患者咀嚼效能。隨訪2年后得出的結果是患者自覺美觀，異物感小。其中24顆病患基牙中有21顆的松動度得到改善，牙體周圍炎癥也明顯減輕。這種聯合修復方式具有獨特的臨床效果，既有圓錐型套筒冠式活動夾板固定松動牙的作用，又發揮了精密附著體固定夾板的作用，是一種理想的修復方式。

3 套筒冠與種植體的聯合應用

近20多年來口腔種植學的發展使得種植義齒逐漸成為牙列缺損和牙列缺失的一種較為常見的修復方式，由于其操作方法不斷簡化，安全及可靠性逐漸提高，且在功能和美觀等方面越來越為患者所鐘愛[11]，因此被稱為人類第三副牙齒。隨著Branem ark和ITI種植系統大范圍應用于臨床，套筒冠與之聯合應用已成為一種流行趨勢[12]。

1993年Heckmann[13]等人首次將套筒冠式種植義齒應用于臨床，提出套筒冠固位體能有效中斷或緩沖種植體周圍骨組織的部分應力，從而減輕種植體周圍骨組織的吸收。

國內學者用三維有限元方法也得出以上相同的結論：無論在垂直還是側向載荷的條件下，套筒冠固位體都可以減少種植體周圍骨組織相關的應力值,有益于口腔軟硬組織的健康[14]。

通過臨床追蹤發現，圓錐型套筒冠式種植義齒不僅可以延緩種植體周圍骨組織的吸收，其固位也得到了較為滿意的臨床效果[15]。其基本結構是內冠粘固在種植體基臺上，外冠固定于基托組織面內，義齒就位時依靠內外冠之間高度精密的摩擦力起到固位作用[16]。圓錐型套筒冠的固位力與其錐度相關，實驗證明內聚度為4°時固位力約3 kg，內聚度為6°時固位力約為0.25 k g,8°時固位力幾乎為0 kg[17]。

黃健生[18]等對3例全口無牙頜患者采用種植體支持套筒冠全口覆蓋義齒的，追蹤1～2年后結果顯示此種聯合修復以有效增強義齒固位力，提高患者咀嚼效率。

隨著口腔科材料的發展，套筒冠最初內外冠都是鎳鉻合金制成，逐漸發展到鈷鉻合金，鈦合金，以及到現在的全瓷內冠以及金沉積外冠制成。Petteno D[19]等的研究表明套筒冠的外冠采用金沉積材料加工，邊緣高度密合，精確度在20μm以內，對種植體周圍軟硬組織刺激均較小，抑制了菌斑滯留，從而降低了種植體周圍炎的發生率。

國內學者采用種植體桿聯合金沉積冠帽制作義齒時，當義齒就位，兩側種植體均勻受力，無支點，因此基托與粘膜更加密和，起到很好的封閉效果，不會出現因受力不均而導致局部壓痛的現象。此外均勻的頜力直接傳至種植體周圍的骨組織，減少骨組織的吸收，有利于組織健康[20]。

綜上所述，套筒冠與種植體聯合應用的優點既可以增加義齒固位功能，又可以保護種植體周圍骨組織，抑制菌斑堆積，緩減種植體周圍骨組織的吸收，提高了種植體的使用壽命，而且金屬支架少，不妨礙舌的運動，是具有科學性和可行性的一種修復方式。

4 圓錐型套筒冠結合贗復體修復頜骨缺損

頜面贗復學是口腔修復學的一個重要學科，其主要方法是靠人工材料修復頜面部缺損的組織，彌補了不能用自體組織和外科手術修復的缺陷[2]。近年來因腫瘤和外傷造成上頜骨缺損的病例日益增多，給患者帶來嚴重的生理和心理障礙。特別是面部嚴重破壞導致的顏面部畸形，患者咀嚼和吞咽功能顯著降低，語言和發音功能基本喪失，不僅影響身體健康，同時伴有心理障礙。因此對這些病患進行及時有效的修復治療是我們修復科醫師責無旁貸的責任[21]。臨床實踐表明精心設計的頜面部贗復體可以較好的恢復患者面容，發聲和吞咽功能。但是隨著畸形和特殊臨床病例的增多，單純依靠傳統的贗復體不能起到很好的固位效果，因此對修復技術提出了更高的挑戰。許多專家先后提出硅橡膠阻塞器，分段式上頜骨贗復體，瓷附著式分段修復體以及種植瓷附著式修復體等修復技術能顯著改善贗復體的固位效果，但是每種設計都有它各自的局限性[22]。大多數學者經過研究發現將套筒冠固位體與贗復體結合起來恢復頜面部的缺損，能夠提高贗復體的固位力，增強患者的咀嚼效能，明顯改善發音等功能，因此不失為一種可行有效的修復方式[23-24]。

孫健[25]等通過體外實驗得出的結論是采用套筒冠聯合贗復體修復缺損的頜骨，能有效增加贗復體的固位，利于恢復功能。

傅泓升[26]將傳統卡環固位贗復體和圓錐形套筒冠贗復體分為兩組進行比較，得出的結論是圓錐形套筒冠固位的贗復體修復后咀嚼效能提高，發音清晰度明顯改善，主觀評價較為前者高，取得較好的臨床效果。

總之，套筒冠式固位體具有固位好，可調節，能有效保護基牙及牙周組織，菌斑不易附著于齦邊緣，口腔衛生狀況好，咀嚼功能好，異物感小且美觀等諸多優點，其中最主要的作用是可以保護殘留的已松動的或移位的牙齒。這些得以保存的牙齒，既可以發揮咀嚼效能，又可以作為贗復體的基牙，使贗復體獲得固位，并起到支持傳遞來自頜面缺損處的頜力的作用。隨著現在科學信息化的迅猛發展，CAD/CAM數據采集制作的逐漸應用，能將口腔修復義齒更加美觀和逼真[27]。

綜上所述，圓錐型套筒冠在臨床應用中的以下優點已得到公認：在修復牙列缺損時將基牙連成一整體，能取得良好的支持和穩定作用，具有固定松動基牙的夾板作用，咀嚼時牙合力能均勻合理分配，受到垂直或側向力時，基牙能承受牙合 力的潛力增大，對基牙牙周組織衛生效果維護明顯。但是，臨床上也有因設計或制作不當造成的牙周組織創傷，咬合關系紊亂，外冠崩瓷的現象也屢見不鮮。因此個性化的設計和治療就顯得尤為重要。隨著口腔修復科學技術的發展，新材料的研制和應用，促使圓錐型套筒冠與其它相關修復技術相互滲透聯合應用，還將涌現更多更完善的口腔修復新技術，展示圓錐型套筒冠更加廣闊的前景。在此基礎上，醫生必須適應口腔修復觀念的改變，從而設計出更符合口腔生理條件的修復體，更好的為臨床服務。

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