血凝試驗檢測結果質量的影響因素及質量改善對策分析

李未今+++++劉瑛

[摘要] 目的 對影響血凝試驗的檢驗結果的因素進行探討分析。方法 對2011年10月~2012年10月期間內來我院檢驗科做血凝試驗的患者的試驗結果及病程記錄進行回顧性分析，并對影響血凝試驗結果準確性的因素進行大范圍的資料搜集整理，分析血凝試驗結果的影響因素。結果 影響血凝試驗檢驗結果的因素有人為操作因素、環境因素、試驗材料因素以及患者自身因素等。結論 血凝試驗是醫學檢驗工作領域中常用的一種檢驗手段，為了提高醫學檢驗結果的精確性和科學性，對血凝試驗結果的影響因素進行探討十分必要。

[關鍵詞] 血凝試驗；檢驗結果；影響因素

[中圖分類號] R446.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-9701（2014）15-0067-04

Clinical factors and countermeasures of quality improvement in hemagglutination test results

LI Weijin1 LIU Ying2

1.Laboratory Department, People's Hospital of Yueqing City in Zhejiang Province, Yueqing 325600, China; 2. Blood Center of Zhejiang Province, Hangzhou 310006, China

[Abstract] Objective To analyze factors effects on blood coagulation test results. Methods Analysis of test results were retrospectively recorded from October 2011 to October 2012 in our department of laboratory hemagglutination test and course, and the factors of influence on the results of hemagglutination test accuracy for a wide range of data collection, to make a detailed analysis of influencing factors on blood coagulation test results. Results The influencing factors of blood coagulation test results included several human factors, environmental factors, test material factors and the patient's own factors etc. Conclusion The hemagglutination test is a test method used in the field of medical inspection, in order to improve the accuracy and scientific of medical test results, influencing factors on blood coagulation test results of discussion is necessary.

[Key words] Hemagglutination test; Test results; Influencing factors血凝試驗是臨床檢驗工作中經常開展的試驗工作之一，止凝血和抗凝血檢驗是血凝試驗的主要內容。機體的止血功能主要由血管、血小板參與，凝血功能主要由凝血因子參與，抗凝血功能主要由抗凝物質和纖溶系統參與。正常生理情況下，機體的止血、凝血與抗凝血處于動態平衡狀態。血凝試驗已經成為臨床工作中的常規血液檢查項目重要手段，也是鑒別凝血功能正常與否的重要判定指標。本文對血凝試驗結果的影響因素進行詳細分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

對2011年10月~2012年10月間來我院檢驗科做血凝試驗的患者試驗結果進行回顧性分析。共入選患者198例，男123例，女75例；肝病患者90例，心腦血管病患者79例，其他疾病29例；未服藥治療71例，正在進行輸液治療127例。血凝試驗檢測樣本量＜1.2 mL者33例，血凝試驗檢測樣本量＞2.6 mL者42例。

1.2方法

通過比較本組血凝試驗檢測樣本量＜1.2 mL者原檢測結果與重新抽血檢驗結果，輸液治療患者原輸液側采血樣本檢測結果與輸液側重新抽血檢測結果，肝病患者與健康人（24例）血凝指標等；以及對影響血凝試驗結果準確性的因素進行大范圍資料搜集整理，對血凝試驗結果的影響因素做出詳細分析。

1.3 統計學方法

將所得數據輸入電腦建立數據庫，使用 SPSS 19.0 軟件進行統計分析?；灂r間、血凝試驗檢測結果數據用（x±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有極顯著統計學意義。

2 結果

影響血凝試驗檢驗結果的因素有人為操作因素、環境因素、試驗條件因素及操作者自身水平、受試者自身因素等。

2.1 人為操作因素

血液采集技術操作：（1）血液采集前：在進行血液凝集試驗檢查之前的24 h之內，要求患者飲食清淡，避免辛辣刺激性食物對血液凝集試驗結果造成影響，尤其應注意煙酒、非必要治療性藥物的影響。此外，告知受試者應注意自身情緒的控制，以避免過于激動對生理功能的影響，從而影響血凝試驗的準確性。至血液采集前6 h起，囑患者禁食，以避免血液中的乳糜微粒等對血凝試驗結果造成的干擾[1，2]。（2）血液采集時：由于血液凝集試驗主要作用是為了測量血液中某些物質的功能水平是否處于正常范圍之內，因此，在血液標本采集時應盡量采集到完整的血細胞，避免任何原因造成的血紅細胞破裂，從而使血凝試驗的結果產生誤差。①拍打采血部位造成的影響。通常，在檢驗科其他血液試驗如血常規試驗等，在操作者確定采血部位后，一般會拍打采血部位而使得采血部位的血管充盈從而便于血液采集。而在血液凝集試驗中，拍打采血部位可能會使得血液中某些物質如血小板等產生凝集，從而使得所抽取的血液標本在試驗時產生誤差。②止血帶綁扎的松緊程度與時間造成的影響。在扎止血帶時，操作者應考慮到過緊、過長時間扎止血帶會對患者局部血液造成的影響。長時間過緊扎止血帶會使受試者的局部血液濃縮，并使其內皮細胞釋放會引起纖維溶解活動強度增加的物質T-PA[3，4]，從而影響血凝試驗結果。③穿刺次數的影響。操作者在對患者血液標本進行采集時，務必做到“一針見血”，反復的抽插針頭會使得患者自身組織混入血管中或造成溶血的可能。這是因為組織液當中含有大量的凝血因子Ⅲ，而這種成分可以在一定程度上激活外源性凝血途徑，從而使得凝血酶原的消耗速度加快，造成血凝試驗結果偏低[5，6]。④采血速度的影響。操作者在采血過程中往往為求方便而加快采血速度，過快的采血速度會造成氣泡的出現，而氣泡的產生會對血液中纖維溶解蛋白酶原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅲ的性能造成影響，從而使得血凝試驗結果產生誤差。①采血次序的影響。在臨床檢驗科的日常工作中，受試者往往需要采集多管血液以滿足不同血液檢查的需求，而采血的次序會對血凝試驗的結果產生不同的影響。經研究證實，第一管采集的血液標本所得到的血凝試驗檢測結果與隨后抽取的幾管所得到的結果相比，PT的P值為0.03，差異有統計學意義（P<0.05），而APTT的P值為0.15，差異則不具有統計學意義（P>0.05），這與相關文獻相符[7，8]。

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2.2 血液標本的處理操作

2.2.1 血液標本的處理在室溫條件下，未進行血漿分離的血液標本放置2個小時后離心分離與抽取血液標本立即離心分離進行血凝試驗的檢驗結果中，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）比較，差異具有統計學意義（t=4.642、3.847，P=0.02、0.04）。而在室溫條件下，進行血漿分離的血液標本放置2個小時后與抽取血液標本分離后立即進行血凝試驗的檢驗結果中，凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）比較，差異不具有統計學意義（t=1.636、2.014，P=0.16、0.21）。由此可見，血凝試驗的結果與血液標本是否經過離心去除血小板處理的血漿（貧血小板血漿）有關。減少了或不含血小板等凝血物質的血漿標本，可以減少對試驗結果的干擾。因此標本采集后要盡早離心，而且要經3000 r/min離心20 min后，吸取中層1/3血漿（即貧血小板血漿）用于常規項目測定。

2.2.2 抗凝劑的使用抗凝劑選擇的科學性是決定血凝試驗檢驗結果的關鍵因素之一。由于受試者接受肝素等抗凝血藥物治療，在采集的血液標本中有微量的抗凝藥物也有可能會引起血凝試驗檢測結果偏高，因此選擇抗凝作用強的抗凝劑是減少試驗結果偏差的關鍵。血凝試驗中選用的抗凝劑首選為109 mmol/L 的枸櫞酸鈉溶液，因該抗凝劑可以有效保護凝血因子Ⅴ與凝血因子Ⅷ。同時，抗凝劑使用時嚴格按9∶1配比（即9份新鮮血加1份抗凝劑）?？鼓齽┦轻槍ρ獫{中的血液凝集物質而發揮作用的，其劑量的多少會直接影響抗凝劑在血漿中的絕對含量的改變[9，10]，若患者血細胞比容值>0.55或 <0.20時，還需用Mac Gann公式重新計算抗凝劑的用量，以免試驗結果出現偏差。

2.3 試驗條件的因素

試驗條件對血凝試驗的檢測結果影響較大，主要體現在下列幾個方面。

2.3.1 儀器設備的影響血凝試驗中所需儀器設備主要是離心機，在使用前要檢查儀器的電源開關、光源是否穩定，儀器的預熱時間是否達到標準，以及儀器的溫度是否設定正確等，以免因儀器設置的原因引起試驗結果不準確。

2.3.2 試驗用材料的影響血凝試驗中的材料包括真空采集管、抗凝試劑的量、血凝儀相配套的試劑等，真空管的密閉程度直接關系到血液標本采集過程中是否會產生氣泡、抗凝比例的準確，對試驗結果的準確性造成影響；而試劑的質量是否合格、試劑是否在使用期限之內、試劑的準確溶化以及溶化時間是否達要求均是保障血凝試驗結果準確性的先決條件，過期的試劑會對試驗結果準確性造成影響。

2.3.3 操作者自身水平的影響操作者自身水平是試驗開展的外部條件之一，也是重要的組成部分。在血液標本采集過程中，操作者是否注意到采血速度、采血部位、采集數量，以及操作者的穿刺手法是否精準等，均會對血凝試驗結果的準確性產生干擾，見表1、2。

表2 血凝試驗檢測中重送前后輸液側采血樣本的血凝檢測結果比較（x±s）

注：和原檢測的結果相比，*P<0.05

2.4 受試者自身因素

部分受試者由于自身疾病的原因，需要接受某些抗血液凝劑藥物或者防出血藥物的治療，從而在血液樣本采集時，由于血液樣本之中殘余藥物的影響而造成血凝試驗結果不準確。水合氯醛、阿司匹林、吲哚美辛等藥物會加大抗凝藥物在血液中的濃度，從而延長血液凝集的時間，影響血凝試驗的結果。肝素、華法林、雙香豆素等藥物則可抑制凝血酶原的活性，從而影響纖維蛋白酶原向纖維蛋白轉變的過程，對血小板的粘附和聚集造成了阻礙，從而延長了血液凝固的時間，影響血凝試驗的結果。

除此以外，患者自身所患疾病也會對試驗結果造成影響。比如血管內彌漫性凝血（DIC）會大量消耗凝血因子并產生纖維蛋白降解產物（FDP），這種物質會對凝血酶產生拮抗作用，從而使得凝血酶原時間（PT）延長[9，10]，從而對血凝試驗結果產生一定程度的干擾，見表3。

3 討論

3.1 提高人為操作的精準程度

在影響血凝試驗結果的幾大方面因素中，由于人為操作因素是所有影響因素中主觀成分最大的因素，因此，該因素的影響作用最大。通過合理的操作以及對操作中要點的高度注意，避免因操作失誤、處理延遲、標本采集不正確等問題而造成對血凝試驗結果準確性的影響。在對血液標本進行采集之前，要告知患者采血前的注意事項，避免刺激性強的食物以及劇烈的行為活動是提高試驗成功率的關鍵。此外，在采血時，應注意采血部位的選擇，采血部位應避免輸液側肢體，以避免所補充液體對受試者血液稀釋從而對試驗結果產生影響。同時，在對患者進行血液標本采集時，應控制好止血帶的松緊程度及時間。血液標本采集之后應正確地對其進行處理，操作人員應及時將所采集到的血液標本與抗凝劑混合，在將血液標本注入抗凝劑時應注意不要因操作失誤而引起的紅細胞破裂，注入后應將紅細胞與抗凝劑充分混合，但切忌劇烈搖晃抗凝管而引起紅細胞的破裂，從而對試驗結果造成負面影響。除上述幾點之外，抗凝劑的劑量也是提高試驗成功率的關鍵所在，通?？鼓齽┑臐舛葹檠簶吮镜?倍。在血液標本采集完成后應在2 h之內進行檢測，以免長時間放置血液標本而降低試驗結果的準確性。運送時也應避免劇烈震動、搖晃等對血液標本的破壞。

3.2 提高操作者的整體水平

除了上述人為操作的因素外，操作人員的整體素質也是影響試驗結果的重要因素。通過對人為操作因素的影響分析，加上筆者多年的臨床實踐經驗，可以得出以下結論，即操作人員的整體素質是影響試驗結果準確性的關鍵。在對血液標本進行采集時，本身實踐能力較低的操作者由于自身技術水平不高或實踐經驗不足等，容易對操作時的注意事項忽略，如采血部位的選擇、扎止血帶的時間和松緊程度等，這些細節都是提高血液標本采集成功率的關鍵所在。除此之外，整體素質不高的操作者的血液采集的成功率也普遍不高。合格的血液標本通常是由操作者一次性的成功穿刺下采集而來，這種“一次成功”的采血模式不僅可以避免因反復穿刺而造成的紅細胞損傷，還可以避免因重復推縮針頭而使血管內皮的組織脫落而引起的試驗結果準確性降低。因此，醫院相關部門應不斷對檢驗科的工作人員加強理論知識以及實踐操作技能的培訓，通過培訓而提高操作者的理論基礎水平以及實際操作能力，從而達到提升操作者整體水平的目的，對提高血凝試驗結果準確性也起到了一定程度的幫助作用。

3.3 加大對試驗材料的監管力度

提高對試驗材料的控制也是提高血凝試驗結果準確性的另一重要手段，可以體現在試驗試劑的選擇以及試驗儀器的維護等兩個方面。試驗試劑的選擇應盡量選擇同一批次、生產日期近、保質期長的試劑。有研究表明，不同批次的試劑在對試驗結果會產生一定程度的偏差。另一方面，在實驗儀器的維護方面應該設立專人、定點對試驗需要的儀器和器材進行管理、保養和維護。通過設立專門的質量控制人員，對自身崗位職責內所負責監管的試驗器材、儀器等進行日常的監管并記錄其使用情況，及時發現儀器設備在使用過程中出現的問題，并做到“早發現、早報告、早維修”，從而降低血凝試驗結果的誤差。

3.4 減少患者自身因素的干擾

由上述患者自身因素的分析不難發現，某些患者由于自身疾病的治療需要而使用某些抗血液凝集效果協同藥物如水合氯醛、阿司匹林等，這些藥物存在于患者的血液中，會使其在抗凝劑充分混合時造成抗凝劑的抗凝效果增加，從而對試驗結果造成影響。而肝素、華法林等抗凝藥物則可延長血液凝集的時間，從而對患者血凝試驗的結果造成影響。因此，操作者在對患者進行血液標本采集之前，應充分了解患者的自身疾病和藥物使用情況，可以通過詢問患者病史、藥物治療史以及研究患者病程等方法，以排除患者自身因素對試驗結果造成的影響。對使用凝血協同藥物或抗血液凝集藥物的患者或有上述藥物治療史的患者應特別注意，以降低血凝試驗的準確程度。對于由各病區送來的血樣標本，在運送過程中應有專門負責送檢的人員負責，送到檢驗科室之后，操作人員應與負責送檢人員做好充足的口頭交接，必要時做好書面交接，充分對血樣標本的情況進行了解，避免一切可能因素對血凝試驗結果的干擾。

綜上所述，造成血液凝集試驗準確率下降的干擾因素有多方面原因組成，包括人為因素與環境因素，這就需要通過檢驗工作人員通過不斷努力與規范操作來避免上述干擾因素。本文通過對影響血凝試驗結果準確性的因素進行詳細的分析，并對這些干擾因素的避免要點進行探討，以期降低未來臨床檢驗工作中因人為操作因素、試驗材料因素、患者自身因素等引起的血凝試驗誤差的發生率。

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（收稿日期：2013-11-18）

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