急性ST段抬高型心肌梗死患者早期再灌注現狀分析

程勁松　王勝煌　吳彩云

[關鍵詞] 心肌梗死；溶栓治療；介入治療

中圖分類號：R5422+2 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X（2014）02_0169_03

doi：103969/jissn1009_816x20140234 早期再灌注治療是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最重要的治療措施。再灌注治療的獲益與其啟動時間密切相關。2010年中國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[1]推薦就診到球囊擴張時間（door_to_baloon time，D2B time）應小于90分鐘，靜脈溶栓時間應小于30分鐘。我國STEMI早期再灌注治療率、治療有效率均較低[2]。近年來，隨著經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的普及和靜脈溶栓的進一步推廣，STEMI早期再灌注的療效有了一定進步。本文回顧分析647例STEMI患者臨床資料，對我中心早期再灌注治療質量作出評價。

1 資料與方法

11 一般資料：本中心2007年1月1日至2011年12月31日收治的診斷為STEMI的患者647例，年齡23～100（648±140）歲，男516例，女131例。其中廣泛前壁心肌梗死71例，前壁心肌梗死257例，前間壁心肌梗死31例，前側壁心肌梗死2例，高側壁心肌梗死5例，下壁心肌梗死207例，下后壁心肌梗死33例，下壁+右室心肌梗死41例。合并高血壓病362例，糖尿病121例，高脂血癥126例，吸煙者311例。STEMI診斷標準參考2007年全球急性心肌梗死統一定義[3]：（1）心肌損傷標志物升高：肌鈣蛋白I異常；（2）持續時間大于20min的缺血性胸痛；（3）心電圖新出現的ST段抬高或新出現的左束支傳導阻滯。同時符合以上3條標準，可診斷為STEMI。

12 方法：收集全部STEMI患者住院病歷，記錄以下資料：姓名、性別、年齡、診斷、合并癥（包括糖尿病、高血壓病及高脂血癥等）、吸煙史、再灌注治療情況（靜脈溶栓、直接PCI或溶栓后PCI）、發病到入院就診時間、D2B time、就診到開始靜脈溶栓時間、是否合并心力衰竭、低血壓或心源性休克等情況進行統計學分析。

13 統計學處理：采用SPSS 170軟件包行統計學分析。計量資料若符合正態分布，采用（x -±s）表示，非正態分布采用中位數表示。

2 結果

21 患者就診時間段分布：647例患者中有404例在發病12小時內到達我院，達624%；入院時間不符合正態分布，中位時間為5小時。其中3小時內到達醫院的有124例，僅占192%。其余243例患者在發病12小時后到達我院，占376%。

22 早期就診患者接受再灌注治療分析：262例患者行直接PCI治療，占早期就診患者649%；其D2B time呈非正態分布，中位時間為90分鐘，最短時間為30分鐘，最長時間為9小時，≤90分鐘患者占603%。20例患者接受了單純靜脈溶栓治療，占早期就診患者50%。其中我中心予靜脈溶栓16例，從發病到開始溶栓時間為（50±18）小時，患者發病后到達我院時間為（41±21）小時，從接診到開始溶栓時間為（714±757）分鐘；4例患者在外院溶栓。2例患者在外院溶栓后轉入我院，在起病12小時內又接受了PCI治療（04%）。

23 早期就診患者未行再灌注治療原因分析：120例早期就診患者未行早期再灌注治療。32例患者入院時因癥狀緩解，未接受早期再灌注治療，后接受了擇期PCI。88例患者因經濟條件、高齡、治療意愿等原因，未行再灌注治療。其中49例行選擇性冠狀動脈造影術，因未發現嚴重冠狀動脈狹窄、病變血管細小或有較多合并癥未行介入治療。余39例未行選擇性冠狀動脈造影術。

3 討論

STEMI是發達國家乃至世界范圍內發病率高、致死率高的主要疾病之一。心血管醫生近年來致力于縮短STEMI早期再灌注治療時間研究，研究發現，縮短早期再灌注治療時間可增加冠狀動脈血流再通率，提高左室射血分數，改善心肌梗死患者PCI術后3年生存率[4]。美國一些醫院D2B time在近5年來已大幅下降，D2B時間小于90分鐘患者比例明顯提高[5]。國內近年來報道的一些回顧性調查及注冊研究則顯示，我國STEMI患者接受早期再灌注治療比例、D2B time達標率距指南要求仍相差甚遠，發達城市如北京也不例外[6，7]。而作為浙東沿海經濟強市的寧波，至今尚無類似研究。

從研究結果看，我中心STEMI診治有以下特點：首先是早期就診患者比例偏低；其次是12小時內就診患者接受直接PCI治療率較高；以及靜脈溶栓比例較低。我中心647例患者中僅有404例在發病12小時以內到我院就醫，所占比例為624%，遠低于2006年我國部分醫院注冊調查的數據（發病12小時內就診率達803%）[6]。患者就診延遲主要原因是轉診延誤，我院是區域性心臟中心，有相當比例的患者是從二級醫院或二級以下醫院轉診而來，而這些轉運患者絕大部分未行早期再灌注治療，轉診到我院后錯失早期再灌注時機。而2012年最新ESC指南推薦[8]，若預計轉診延誤時間超過120分鐘，對就診較早（起病2～3小時內就診）有靜脈溶栓指征的患者首先進行靜脈溶栓治療，然后再轉診到有急診PCI條件的心臟中心，在發病3～24小時內行PCI，即所謂的藥物介入策略，對提高早期再灌注率、改善患者預后有積極意義。指南提示我們需要進一步加強對二級醫院心內科醫師急性心肌梗死早期優化再灌注治療策略的培訓，以增加患者接受早期再灌注治療的機會。我中心12小時內就診患者接受早期再灌注治療率為703%，再灌注治療率與2005年我國多省市急性冠脈綜合癥臨床研究協作組公布的參與GRACE研究的三甲醫院數據（684%）[2]相近。而我院12小時內就診患者接受直接PCI治療率較高，12小時內直接PCI治療率明顯高于2006年我國部分醫院注冊調查數據（649% vs29%）[6]，這一方面與寧波地區經濟和社會發展水平較高有關，另一方面也反映了近年來我中心急診PCI發展的速度和水平。我院3小時內就診符合靜脈溶栓患者比例接近20%，而實際溶栓比例低于6%。提示部分醫師應轉變觀念，對在發病后3小時內就診的患者，若預計不能在就診90分鐘內完成PCI，應盡早予以溶栓治療。endprint

在治療效率方面，我中心STEMI患者D2B time中位數為90分鐘，從就診到溶栓平均時間為（714±757）分鐘，距指南要求的D2B time<90分鐘、就診30分鐘內開始靜脈溶栓的目標還有差距，尤其是開始靜脈溶栓的時間較指南要求差距較大。需進一步優化STEMI治療流程，改善STEMI患者預后。

參考文獻

[1]中華醫學會心血管學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2010，38（8）：675-690.

[2]中國急性冠狀動脈綜合征多中心臨床研究協作組.中國多省市急性冠狀動脈綜合征住院患者治療現狀與指南差距分析[J].中華心血管病雜志，2005，33（9）：789-792.

[3]Thygesen K， Alpert JS， White HD. Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction[J]. J Am Coll Cardiol，2007，50（22）：2173-2195.

[4]Maeng M， Nielsen PH， Busk M，et al. Time to treatment and three_year mortality after primary percutaneous coronary intervention for ST_segment elevation myocardial infarction_a DANish Trial in Acute Myocardial Infarction_2 （DANAMI_2） substudy[J]. Am J Cardiol，2010，105（11）：1528-1534.

[5]Krumholz HM， Herrin J， Miller LE， et al. Improvements in door_to_balloon time in the United States， 2005 to 2010[J]. Circulation，2011，124：1038-1045.

[6]于麗天，朱俊，Rebecca Mister，等.我國部分醫院ST段抬高急性冠脈綜合征再灌注治療登記研究[J].中華心血管病雜志，2006，34（7）：593-597.

[7]Zhang SY， Hu DY， Sun YH， et al. Current management of patients with ST elevation myocardial infarction in Metropolitan Beijing， China[J]. Clin Invest Med，2008，31（4）：E189-197.

[8]ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST_segment elevation： The Task Force on the management of ST_segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology （ESC）[J]. Eur Heart J，2012，33（20）：2569-2619.endprint