路易體癡呆9例臨床分析

張淑青　包穎穎　丁美萍

[關鍵詞] 路易體癡呆；臨床表現；診斷

中圖分類號：R7491 文獻標識碼：B 文章編號：1009_816X（2014）02_0167_03

doi：103969/jissn1009_816x20140233 本病最早由德國學者Lewy于1912年發現了路易小體（Lewy bodies，LB），1961年日本學者Okazaki在癡呆患者的皮質神經元中也發現了路易小體，于是開始探討其和癡呆間可能存在的關系[1，2]。路易體癡呆（dementia with Lewy bodies，DLB）是一種以波動性認知功能障礙（fluctuating cognition，FC），持續存在的視幻覺和錐體外系運動功能障礙為臨床特點的神經變性疾病[3]。是以路易小體和路易神經元為病理特征的神經變性疾病。近年來國外報道認為，阿爾茨海默病（AD）在老年期癡呆中最常見，DLB位于第2位，占10%～15%[1]。神經病學家發現以前曾被診斷為AD、帕金森氏病（PD）等的癡呆病人中，約有1/4為DLB。本病國內報道很少，原因可能由于我國尸檢率低，對此病的特征性臨床表現缺乏認識。本病與AD和PD極易誤診，但實際上兩者特點不同。本文結合文獻，回顧性分析近3年我們收治的9例臨床診斷DLB患者的臨床特征，以提高對本病早期診斷的準確性。

1 資料與方法

11 一般資料：9例均為2011年至2013年收治住院患者，其中8例來自浙江大學附屬第二醫院神經內科，1例來自浙江中醫藥大學附屬第三醫院神經內科，其中男8例，女1例，發病年齡59～84歲，病程1～6年。

12 方法：回顧分析全部患者病史并進行神經科查體、簡易精神狀態檢查量表（MMSE）評分、日常生活活動（ADL）量表評分、頭部CT或MRI掃描，對其中3例進行了腦電圖（EEG）檢查。納入標準嚴格按照2005年國際路易體癡呆聯盟CDLB修訂版診斷標準，其診斷必要條件是必須具備進行性認知功能減退，影響患者社會、職業能力。有3組核心癥狀：（1）波動性認知功能障礙：尤其表現為注意力和警覺隨時間有顯著變化；（2）反復發作的視幻覺：具有形象、具體、生動等特點，反復發作；（3）帕金森綜合征：呈典型的運動遲緩，肌張力增高，姿勢異常，而靜止性震顫少見。提示診斷的其他體征：（1）快速動眼期睡眠障礙；（2）對鎮靜藥高度敏感性；（3）SPECT/PET顯像提示基底節區多巴胺轉運體攝取減少。診斷標準：（1）可能的DLB：進行性癡呆合并上述一組核心特征；若無核心特征，具備1項或以上提示特征；（2）很可能的DLB：進行性癡呆合并上述兩組核心特征；具備1項或以上核心特征，同時具備1項或以上提示特征；（3）排除其他可能引起癡呆的病因[4]。

2 結果

21 臨床表現：9例患者均有記憶力減退、視空間定向力障礙及計算能力下降等。9例患者的認知功能障礙均有不同程度的波動性，表現為可在數周內甚至一天內有較大變化，異常與正常狀態交替出現。患者可有注意力、記憶力及警覺減退，也可有失語、失用及失認。9例患者均有持續存在的視幻覺，幻覺內容為看到身邊有人、動物等，常常能清晰具體地描述幻覺中的事物。9例均有錐體外系癥狀，表現為面具臉、運動遲緩、四肢強直及步態異常等，其中4例患者有輕度靜止性震顫。9例患者均有不同程度的精神癥狀，表現為淡漠、恐懼、急躁及抑郁。其中5例有發作性跌倒和暈厥史。1例對神經安定類藥物敏感。

22 神經科查體：患者顱神經檢查陰性，肌力正常，深淺感覺無殊，共濟對稱協調，病理征陰性。檢查患者記憶力、視空間定向力、結構能力、計算力都有不同程度減退；都有行動遲緩，步態異常，肌張力增高，面具臉；MMSE評分為6～18分，ADL評分為39～53分。

23 輔助檢查：所有患者常規檢測HIV抗體（-），甲狀腺功能、肝腎功能、凝血譜、血常規、血糖正常，肝炎系列檢查正常，腫瘤標志物（-），血清葉酸、維生素B12水平正常。9例患者行常規頭部MRI或頭顱CT檢查，均示有不同程度腦溝、腦池及腦裂增寬，提示腦萎縮，顳葉及海馬的萎縮較之其他腦葉并不突出。其中3例患者行EEG檢查：1例示輕度異常，基本節律慢化；1例腦電視頻監測示輕度異常，慢α節律；1例示中度異常，多量慢波長程出現。

24 臨床診斷：根據2005年國際路易體癡呆聯盟CDLB修訂版診斷標準，本組9例患者均為臨床很可能的DLB。

25 治療：均給予小劑量多巴絲肼片治療錐體外系癥狀，625～125mg每日2次或3次，另有6例患者口服膽堿酯酶抑制劑鹽酸多奈哌齊片5mg每日1次以改善其認知功能，部分患者服藥后訴癥狀好轉，MMSE評分和ADL評分有提高。其中1例患者試驗性予口服安定片125mg后出現昏睡，呼之不應，考慮存在對安定極度敏感。

26 典型病例：例1：男，76歲，2012年6月7日因“記憶力減退4年”入院。患者自2008年3月出現記憶力減退，忘記剛剛做過的事情，常用物品找不到，做飯時忘記放調料，購物時忘記付款，生活能力下降，情緒低落，不愿與人交談。2010年出現精神異常，伴有視幻覺，述看到身邊有人、物等，常常能清晰具體地描述，如人穿著什么樣的衣服，并有被害恐懼，胡言亂語，夜間明顯，晚上服用喹硫平200mg治療，精神癥狀略有改善。2008年漸出現行動遲緩、面部表情少、步幅小、始動困難，曾予多巴絲肼片治療效果一般。近4年來患者記憶力減退有波動，家人訴時好時壞，好時一般對答基本正確，差時記憶力下降較明顯。查體：神清，反應遲鈍，注意力分散，記憶力下降，計算力下降，面具臉，四肢肌張力增高，四肢腱反射（++），雙側巴賓斯基征（-）。患者認知有波動，MMSE評分波動在8～12分。查頭顱MRI示老年性腦改變，腦白質疏松。腦電圖示中度異常，多量慢波長程出現。予鹽酸多奈哌齊片改善認知等治療，患者認知功能有所改善，視幻覺減少。曾予地西泮片125mg口服出現昏睡，呼之不應，說明存在對神經安定劑極度敏感，臨床診斷：DLB。endprint

例2：男，80歲，2012年11月23日因“記憶力減退伴精神行為異常6年”入院。患者2006年5月開始出現記憶力減退，叫不出子女名字，忘記剛剛發生的事情等，伴有性格改變，急躁易怒，癥狀時好時壞。視幻覺明顯，時常感覺看到家中有陌生人、豬、狗、貓等，描述形象生動，要家人把他們攆走，夜間明顯，白天減輕。近5年來出現行走遲緩小碎步步態，伴全身肌肉僵硬，運動遲緩，無四肢震顫。住院過程中發生起床時突發暈厥1次，10分鐘意識轉清，生命體征正常。查體：神清，言語少，口齒不清，時間、地點定向力差，記憶力計算能力下降，頸硬，姿勢僵硬，四肢肌張力增高，腱反射（++），雙側巴賓斯基征（-），MMSE評分6分，頭顱MRI示腦萎縮。入院后予鹽酸多奈哌齊片、奧氮平片、多巴絲肼片等對癥治療癥狀未明顯好轉，臨床診斷：DLB。

3 討論

DLB是指一組在臨床和病理表現重疊于AD和PD之間，以LB為病理特征的神經變性疾病。該疾病其病因及發病機制不詳，目前尚未發現與該病相關的基因。DLB平均發病年齡與AD相近，多于50～85歲起病，僅少數為中青年患者，病程為1～20年，男女發病比率接近1，男性略高，病程一般在3～6年之間[5]。

FC是本病的重要特征之一，也是該病早期出現且持續存在的癥狀，發生于80%～90%的患者。FC為DLB的核心癥狀，也是DLB和AD的鑒別診斷要點。DLB患者認知功能障礙的特點是以注意力、視空間能力、詞語流暢性等方面差較為突出。而AD患者的認知功能是全面減退，以早期的記憶力減退更突出。本文9例患者均以認知功能減退起病，呈發作性進展。

視幻覺是DLB最常見的精神癥狀，表現為反復發作的、形象具體，以人和動物為主，伴有對對象的情感反應。具體生動同樣具有波動性的視幻覺是DLB的精神障礙特點。其次是妄想。與AD不同的是，幻覺和妄想多在DLB的早期出現，以視幻覺為主，但聽幻覺也較AD為多見[6]。本文9例患者均可以詳細、生動地描述視覺幻象，這種幻覺的存在也具有波動性，在病程中時好時壞。

錐體外系運動障礙可出現于70%以上DLB患者發病早期，表現為手足和面部運動遲緩、肌張力增高、靜止性震顫及步態異常等錐體外系癥狀。與PD相比，這種癥狀相對較輕。利用特異的示蹤劑，單光子發射斷層掃描技術（SPET）或正電子發射計算機斷層技術（PET）檢查可發現DLB患者存在嚴重的多巴胺功能障礙[7]。尾狀核的乙酰膽堿轉移酶活性和殼核的去甲腎上腺素水平明顯減低可能與DLB病人的帕金森癥狀較輕且靜止性震顫較少有關[8]。若患者癡呆癥狀出現早并且為疾病的突出癥狀，考慮為DLB；若患者的認知障礙是隨典型的PD癥狀出現，并且是逐漸加重的，則考慮為帕金森病癡呆（Parkinson disease with dementia，PDD）。

DLB患者的頭部MRI/CT掃描缺乏特異性，可有大腦半球萎縮和腦室擴大，但一般程度較輕。和AD相比，顳葉內側萎縮程度輕者高度提示DLB，且海馬和顳中回萎縮均不如AD明顯。與AD病人相比，DLB的PET表現為顳-頂-枕聯合皮質的葡萄糖低水平代謝，枕部葡萄糖代謝水平減低遠遠重于AD。受條件限制，所有患者均未行PET檢查。

與AD、PD等神經系統變性病一樣，DLB確診依靠尸檢。作為DLB病理特征的LB主要由不溶性α_突觸核蛋白異常聚集形成，提示導致α_突觸核蛋白由正常可溶狀態成為異常折疊的絲狀蛋白的因素及過程，是發病的中心環節。α_突觸核蛋白，最早出現在杏仁核，而后逐漸影響大腦邊緣系統、腦干和新皮層的第Ⅴ～Ⅵ層神經細胞，最后逐漸擴展到第Ⅱ層。在細胞內，LB首先在軸突末端形成，然后累及細胞體，最后影響樹突，從而阻斷了神經細胞之間的聯系，導致認知功能障礙[9]。本文9例因患者家屬拒絕，均未進行病理學檢查。

綜上所述，DLB是一種獨立的神經系統變性疾病，其病理改變和臨床有特征性表現，根據其核心癥狀和其它的特征可以作出早期診斷。

參考文獻

[1]Okazaki H， Lipkin LE， Aronson SM. Diffuse intracytoplasmic ganglionic inclusions （Lewy type） associated with progressive dementia and quadriparesis in flexion[J]. J Neuropath Exp Neurol，1961，20（2）：237-244.

[2]倪敬年，時晶，田金洲，等.路易體癡呆與帕金森病癡呆的臨床診斷和治療[J].中國醫學前沿雜志，2012，4（10）：7-12.

[3]李旭東.路易體癡呆[J].腦與神經疾病雜志，2001，9（4）：256.

[4]McKeith IG， Dickson DW， Lowe J， et al. Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies： third report of the DLB Consortium[J]. Neurology，2005，65（12）：1863-1872.

[5]解恒革.認識路易體癡呆[J].中國臨床康復，2003，7（7）：1146-1148.

[6]Tirabosch I P， Salnon D P， Hansen L A. What best differentiates Lewy body from Alzheimer's disease in early_stage dementia[J]. Brain，2006，129：729-735.

[7]Ceravolo R， Volterrani D， Gambaccini G， et al. Dopaminergic degeneration and perfusional impairment in lewy body dementia and Alzheimers' disease[J]. Neurol Sci，2003，24（3）：162.

[8]周子懿，呂磊，蔡定芳.帕金森病癡呆與路易體癡呆[J].國際神經病學神經外科學雜志，2007，34（5）：408-411.

[9]Jellinger KA. Neuropathological spectrum of synucleinopathies[J]. Mov Disord，2003，18（suppl6）：S2-12.endprint