右美托咪定與芬太尼用于經皮微波消融治療肝癌麻醉的比較

陸忠輝，周逸剛，許 君

右美托咪定與芬太尼用于經皮微波消融治療肝癌麻醉的比較

陸忠輝，周逸剛，許 君

目的 比較右美托咪定與芬太尼分別聯合丙泊酚用于超聲引導下經皮微波消融療法(percutaueous microwave coagulation therapy，PMCT)治療肝癌的麻醉效果。方法 ASA Ⅰ～Ⅱ級預行PMCT治療肝癌患者40例，隨機分成芬太尼組(F組，n=20)和右美托咪定組(D組，n=20)。開放靜脈后，F組緩慢靜脈注射芬太尼1 μg /kg，D組靜脈微量泵注射右美托咪定0.5 μg /kg(注射時間為10 min)，繼以0.5 μg/(kg·h)靜脈維持至PMCT結束前5 min左右。局部麻醉下超聲引導定位后，F組和D組分別以丙泊酚1～2 mg/kg和0.5 mg/kg(注藥速度4 ml/10 s)靜脈注射誘導，分別以丙泊酚6～8 mg/(kg·h)和3～4 mg/(kg·h)靜脈輸注維持至PMCT結束；術中出現呻吟不適或身體扭動者追加丙泊酚20～30 mg/次。觀察兩組患者丙泊酚用量、蘇醒時間、術中BP、HR和SpO2的變化，以及圍術期并發癥發生情況。治療結束后30 min進行VRS疼痛評分并調查患者對麻醉的滿意度。結果 丙泊酚用量D組顯著低于F組(P<0.01)，蘇醒時間D組明顯長于F組(P<0.01)。F組 SBP、DBP和HR在PMCT治療前后波動大于D組(P<0.05)。F組心動過緩、低血壓、呼吸暫停和注射痛發生率分別為30%、20%、30%及90%，D組患者未有以上情況發生，兩組比較差異有統計學意義(注射痛P<0.01，余P<0.05)。治療結束后30 min ，VRS疼痛評分F組明顯高于D組(P<0.01)，患者滿意率D組明顯高于F組(P<0.05)。結論 兩種麻醉方法均能滿足PMCT治療肝癌的需要，但右美托咪定除蘇醒時間延長外，能顯著減少丙泊酚用量，且不良反應少，對呼吸循環功能影響更小，患者滿意率更高。

右美托咪定；芬太尼；丙泊酚；經皮微波消融；肝癌

超聲引導下經皮微波消融療法(percutaueous microwave coagulation therapy，PMCT)是目前最為常用的肝癌局部治療方法之一，其局部溫度可達65～100 ℃，患者疼痛不適感強烈，局部麻醉難以滿足治療需要[1]。我院自開展PMCT療法以來，采用芬太尼與丙泊酚復合麻醉，取得了較好的麻醉效果。新型鎮靜藥右美托咪定具有鎮靜、鎮痛、抑制交感神經活性及無呼吸抑制等特性[2]。為觀察其用于刖癌微波治療的麻醉效果，我們采用右美托咪定和芬太尼分別聯合丙泊酚進行麻醉，證明前者優于后者。

1 對象與方法

1.1 對象 40例ASAⅠ～Ⅱ級預行PMCT肝癌患者，男31例，女9例，年齡33～58歲。CT顯示單發病灶34例，2個病灶者6例，腫瘤直徑為3.4～7.6 cm，隨機分成芬太尼組(F組，n=20)和右美托咪定組(D組，n=20)。兩組患者肝腎功能均無明顯異常，且無呼吸、循環及中樞神經系統疾病。兩組患者性別、年齡、身高、體重和PMCT治療時間等指標比較，差異無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 超聲引導下經皮微波消融治療肝癌 兩組患者一般情況比較 (n=20；

注：F組為芬太尼組；D組為右美托咪定組

1.2 方法 兩組患者術前常規肌內注射地西泮10 mg。入室后常規鼻導管吸氧5 L/min，監測心電(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)及脈搏氧飽和度(SpO2)。開放靜脈后，F組緩慢靜脈注射芬太尼1 μg/kg，D組靜脈微量泵注射右美托咪定(批號：20130601，江蘇恩華藥業股份有限公司)0.5 μg/kg(注射時間10 min)，繼以0.5 μg/(kg·h)靜脈維持至PMCT結束前5 min左右。局部麻醉下超聲引導定位后，F組以丙泊酚1～2 mg/kg(注藥速度4 ml/10 s)靜脈注射誘導，繼以丙泊酚6～8 mg/(kg·h)靜脈注射維持至PMCT結束；D組靜脈注射丙泊酚0.5 mg/kg(注藥速度4 ml/10 s)后以丙泊酚3～4 mg/(kg·h)維持至PMCT結束。兩組患者術中出現呻吟不適或身體扭動者均追加丙泊酚20～30 mg/次。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者入室時(T0)，麻醉誘導前(T1)，麻醉誘導后(T2)，PMCT后3 min(T3)、5 min(T4)、10 min(T5)及PMCT結束后(T6)的SBP、DBP、HR和SpO2。其中以SBP下降超過麻醉前20%或低于90 mmHg為低血壓，以HR低于60次/min為心動過緩。記錄兩組患者PMCT治療時間、丙泊酚總用量、蘇醒時間(從停藥至呼之睜眼所需時間)，觀察并記錄心動過緩、低血壓、呼吸暫停、惡心嘔吐、注射痛及術中體位變動等情況。治療結束后30 min進行VRS疼痛評分，并調查患者對麻醉的滿意度(滿意，基本滿意，不滿意)。VRS疼痛評分[3]:0分，無痛；1分，輕微疼痛；2分，不適痛；3分，具痛苦感的痛；4分，嚴重痛；5分，劇烈痛。

2 結 果

丙泊酚總用量，F組為(4.5±0.6 )mg/kg，D組為(2.3±0.4)mg/kg，D組明顯低于F組(P<0.01)；蘇醒時間F組為(6.9±1.7)min，D組為(12.7±1.6 )min，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。F組 SBP、DBP和HR在PMCT治療前后波動大于D組(P<0.05，表2)。PMCT結束30 min后VRS疼痛評分，F組為(1.7±0.5)分，D組為(0.6±0.3)分，兩組比較差異有統計學意義(P<0.01)。F組心動過緩、低血壓、呼吸暫停、注射痛等發生率高于D組(P<0.01，余P<0.05)，患者滿意率低于D組(P<0.05，表3)。

表2 經皮微波消融療法治療肝癌兩組圍術期SBP、DBP、HR及SpO2比較 ；n=20)

注：F組為芬太尼組；D組為右美托咪定組；與T1比較，①P<0.01；與T2比較，②P<0.01；與F組比較，③P<0.05，④P<0.01

表3 經皮微波消融治療肝癌兩組圍術期并發癥 及滿意率比較 (n；%)

注： F組為芬太尼組；D組為右美托咪定組；與F組比較，①P<0.05，②P<0.01

3 討 論

PMCT治療肝癌時，若單純輸注丙泊酚進行麻醉，則用量較大，易引起血流動力學劇烈波動和呼吸暫停[4]，故臨床麻醉時常需復合麻醉性鎮痛藥。本研究采用右美托咪定和芬太尼分別聯合丙泊酚，對行PMCT治療肝癌患者進行麻醉，結果表明，兩種麻醉方法均能滿足手術的麻醉需求，但與芬太尼相比，右美托咪定除蘇醒時間明顯延長外，丙泊酚用藥劑量顯著減少，在維護圍術期呼吸循環功能穩定方面更具優勢。

芬太尼脂溶性高，具有起效快、蘇醒快的優點，但易出現呼吸抑制及心動過緩等并發癥[5]。本研究中，F組30%患者發生心動過緩、20%患者發生低血壓、30%患者發生呼吸暫停。右美托咪定作為新型高選擇性α2-腎上腺素能受體激動藥，通過作用于神經中樞藍斑核的受體發揮鎮靜、抗焦慮、抗交感活性作用，通過激活脊髓α2c受體亞型發揮其鎮痛作用[6]。有研究表明，右美托咪定對呼吸的影響與深度睡眠對呼吸的影響相似[7]，因此對呼吸無明顯抑制作用，且對血流動力學有穩定作用[8]。當與丙泊酚合用時可減少丙泊酚用量，并能明顯加深鎮靜深度[9,10]，且呼吸抑制作用也明顯輕于芬太尼與丙泊酚合用時[11]。本研究表明，D組患者SBP、DBP及HR在PMCT治療前后變化不明顯；F組呼吸暫停發生率30%，D組未發生，因而右美托咪定聯合丙泊酚對保留自主呼吸的麻醉處理具有相當優勢。

右美托咪定作用于腦干藍斑核發揮其血壓和心率降低作用[6]，因而心動過緩和低血壓是右美托咪定的常見并發癥。本研究未發生以上情況，這可能與右美托咪定注射劑量偏小及丙泊酚用量顯著減少有關。D組患者亦未發生丙泊酚靜脈注射痛，這可能與右美托咪定可有效預防注射痛有關。此外，右美托咪定半衰期為2 h，在PMCT治療術后仍可起到一定的鎮靜鎮痛作用，故患者對麻醉的總體滿意度較高。

[1] 秦 軍. 肝癌微波消融治療的研究進展[J]. 醫學綜述，2012,18(17)：2791-2794.

[2] 張 燕，鄭利民. 右美托咪定的藥理作用及臨床應用進展[J]. 國際麻醉學與復蘇雜志，2007,28(6)：544-547.

[3] 莊心良，曾因明，陳伯鑾. 現代麻醉學[M]. 3版. 北京:人民衛生出版社，2003：2546-2547.

[4] Pollard B J，Elliott R A，Moore E W. Anaesthetic agents in adult day case surgery[J]. Eur J Anaesthesiol, 2003,20(1)：1-9.

[5] Phillips A S, McMurray T J, Mirakhur R K,etal. Propofol -fentanyl anaesthesia in cardiac surgery: a comparison in patients with good and impaired ventricular function[J]. Anaesthesia,1993,48(8)：661-663.

[6] 石 佳，于欽軍. 右美托咪定的藥理作用及在重癥監護病房中的應用[J]. 國際麻醉學與復蘇分冊雜志，2007,28(6)：540-543.

[7] Bergese S D,Patrick Bender S,McSweney T D,etal.A comparative study of demedetomidine with midazolam and midazolam alone for sedation during elective awake fiberoptic intubation[J]. J Clin Anesth,2010,22(1)：35-40.

[8] 鮑勃楊，熙贊康，斯妍娜，等. 右美托咪定的實驗研究和臨床應用[J]. 臨床麻醉學雜志，2011,27(10)：1034-1040.

[9] Fan T W, Ti L K, Islam I. Comparison of dexmedetomidine and midazolam for conscious sedation in dental surgery monitoread by bispectral index[J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2013,51(5)：428-433.

[10] Hsu Y W, Cortinez L I, Robertson K M,etal. Dexmedetomidine pharmacodynamics: part Ⅰ: crossover comparison of the respiratory effects of dexmedetomidine and remifentanil inhealthy volunteers[J]. Anesthesiology,2004,101(5)：1066-1076.

[11] 劉翠翠，王世瑞，劉 雪，等. 右美托咪定與芬太尼對丙泊酚誘發患者呼吸抑制EC50影響的比較[J]. 中華麻醉學雜志，2013,33(8)：940-943.

(2014-06-10收稿 2014-07-20修回)

(責任編輯 岳建華)

Anesthetic effect of dexmedetomidine or fentanyl in ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for hepatocellular carcinoma

LU Zhonghui，ZHOU Yigang，and XU Jun.

Department of Anesthesiology, Jiangsu Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Yangzhou 225003, China

Objective To compare the anesthetic effect of propofol combined with dexmedetomidine or fentanyl in ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) for hepatocellular carcinoma (HCC). Methods Forty HCC patients (ASAⅠ-Ⅱ) were allocated randomly to two groups with 20 cases each. The patients in group F

intravenous anesthesia with fentanyl combined with propofol, and the patients in group D received intravenous anesthesia with dexmedetomidine combined with propofol during PMCT for HCC. The consumption of propofol, recovery time, BP, HR, SpO2and complications were assessed. VRS and patient’s satisfactions were assessed at 30 minutes after PMCT. Results The consumption of propofol in group D decreased more than that in group F (P<0.01). The recovery time in group F decreased more than that in group D (P<0.01). The changes of SBP, DBP and HR were more in group F than those in group D (P<0.05). The incidences of bradycardia, hypotension, apnoea and injection pain in group F were higher than those in group D (P<0.05). At 30 min after PMCT, VRS in group D decreased more than that in group F (P<0.01). The patient’s satisfactions in group F decreased more than that in group D (P<0.05). Conclusions Propofol combined with dexmedemidine or fentanyl provides satisfactory anesthesia for the operation of HCC with ultrasonically guided PMCT, but anesthesia with dexmedemindine increases recovery time and patient’s satisfactions, decreases consumption of propofol and adverse reactions, and has less effect on the respiratory and circulatory function than that with fentanyl.

dexmedetomidine; fentanyl; propofol; percutaneous microwave coagulation therapy; hepatocellular carcinoma

陸忠輝，本科學歷，主治醫師，E-mail:13852200680@163.com

225003揚州，武警江蘇總隊醫院麻醉科

R614.24