活動平板運動試驗誘發間歇性完全性左束支阻滯1例

衛 萍,李 莉, 樹俊蓮

活動平板運動試驗誘發間歇性完全性左束支阻滯1例

衛 萍1,李 莉1, 樹俊蓮2

活動平板運動試驗；完全性左束支阻滯；Bruce運動方案；心肌耗氧量

活動平板運動試驗通過逐級增加運動量，可誘發心肌缺血、心律失常，發現潛在的心臟疾患，臨床較為少見。2014-02-16我科收治活動平板運動試驗誘發間歇性完全性左束支阻滯1例。

1 病例報告

患者，女，50歲。主因活動后胸悶、疼痛不適1年，加重2 d來我院就診。于1年前無明顯誘因出現活動后胸悶、疼痛不適。無放射痛，無惡心嘔吐、反酸燒心，無頭痛頭暈，無四肢麻木，10 min左右疼痛自行緩解。此后，患者上述癥狀經常在活動時發作，均可自行緩解，因不影響日常生活，未做檢查治療。1個月前患者在河南省商水縣醫院行CTA檢查，提示冠脈狹窄。給予阿司匹林腸溶片、阿托伐他汀鈣片、硫酸氫氯吡格雷等藥物治療。現加重2 d入院，門診以“冠心病，心絞痛”收入院。入院查體：血壓120/80 mmHg，心率64次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。心臟超聲:EF值69%，二尖瓣輕度反流，主動脈瓣微量反流。胸部X線正位片：心肺膈未見異常。24 h動態心電圖報告示：竇性心律，房性早搏9個/24 h，偶見房早未下傳；室性早搏6個/24 h，其中成對室性早搏1對/24 h；行活動平板運動試驗，運動前血壓145/93 mmHg，心率87次/min。心電圖示：竇性心律，Ⅴ3導聯T波低平。采用Bruce運動方案，運動至3 min 23 s，血壓158/75 mmHg，心率106次/min，未達到目標心率(143次/ min)，心電示波出現完全性左束支阻滯(圖1)，即終止試驗。運動停止2 min 20 s，心率75次/ min，至完全性左束支阻滯消失持續3 min 41 s。此過程患者訴心前區不適。后行冠脈造影示：前降支中段見輕度粥樣硬化。

給予患者抗血小板聚集、降心率、降脂、營養心肌等藥物治療。(1)抗血小板聚集：阿司匹林腸溶片0.1 g口服， 1次/d；硫酸氫氯吡格雷片75 mg口服， 1次/d。(2)降心率改善心室重構：倍他樂克片25 mg口服，1次/d。(3)降血脂：阿托伐他汀鈣片20 mg 口服， 1次/晚。1周后患者病情平穩，予以出院。

圖1 活動平板運動試驗誘發間歇性完全性 左束支阻滯心電圖

2 討 論

運動中出現束支傳導阻滯，不能據此判斷為平板運動試驗陽性，其意義應結合臨床綜合分析。心率快時出現的束支阻滯又叫做3相束支阻滯，其產生原因是因束支纖維的不應期因病理關系已有一定程度延長，即其動作電位時限增寬了，心率加快至某一臨界周期時，后面的激動抵達束支時，束支尚未從前一次激動完全恢復，處于3相，膜電位低，不能傳導或傳導緩慢而發生阻滯，以右束支阻滯較為多見。文獻[1]報道，正常的浦肯野纖維的最長不應期為400 ms，心動周期超過400 ms(即心率低于150次/min)出現束支阻滯的，應認為系非生理性。本例患者運動至3 min 23 s，心率達到106次/ min，即出現完全性左束支阻滯，并訴心前區不適。臨床上完全性左束支阻滯遠較完全性右束支少見[2]，間歇性完全性左束支阻滯更為少見。間歇性完全性左束支阻滯患者大多數有器質性心臟病，尤其是高血壓、冠心病、糖尿病及擴張型心肌病[3-5]。因左束支的主干很短，兩組纖維從希氏束一經分出后即在左側室間隔內膜下呈扇面形展開，到達左心室各部內膜下分為浦肯野纖維，所以左束支發生阻滯常提示受損范圍較廣。故一旦發生完全性左束支阻滯，則多提示有器質性心臟病。當左束支的不應期延長，傳導速度明顯慢于右束支時，便可出現左束支阻滯。左束支阻滯的發生不一定是左束支傳導系統完全斷裂，可因暫時的心肌缺血或炎性反應、水腫使傳導纖維不應期延長，或傳導速度減慢，從而發生間歇性左束支阻滯。

有研究發現,間歇性左束支阻滯與急性冠脈綜合征患者前降支慢血流有關[6]，在運動負荷下心肌耗氧量增加，心肌對血液的需求增加，心肌供求之間的矛盾加深，因暫時的心肌供血不足造成左束支不應期延長或傳導速度減慢。本例冠脈造影檢查雖然無特殊異常，但是運動過程中出現一過性心前區不適，心電示波可見間歇性完全性左束支阻滯，故不排除存在心臟微小血管病變所致的心肌缺血。對于此類患者要高度重視，密切隨訪心電圖及心功能情況，囑合理安排日常生活，避免劇烈運動、情緒激動、勞累、感冒，注意低鹽低脂飲食。規律服用抗血小板聚集、降心率、改善心室重構、降脂、營養心肌等藥物，防止發展為永久性完全性左束支阻滯。

[1] 陳 新,黃 宛.臨床心電圖學[M]. 6版.北京：人民衛生出版社，2009：435.

[2] 劉洪艷，蘇亞芬，曲秀芬，等.間歇性完全性左束支阻滯13例分析[J].臨床心電學雜志，2012，21(5)：353-354.

[3] Acikel S, Bozkaya O A, Akdemir R. The relationship between intermittent left bundle-branch block and slow coronary flow in a patient presenting with acute coronary syndrome[J]. Blood Coagul Fibrinolysis,2010,21:595-597.

[4] Maury P, Duparc A, He brard A,etal. Reverse left septal activation during intermittent left bundle-branch block: indirect proof for concealed retrograde left bundle-branch activation[J].J Electrocardiol, 2009,42:671-673.

[5] Arias M A, Sanchez A M, Lopez J M. Repetitive intermittent left bundle branch block[J]. Pacing Clin Electrophysiol, 2006,29:1306-1309.

[6] Pizzo V R, Beer I, Cleva R,etal.Intermittent left bundle branch block (LBBB) as a clinical manifestation of myocardial contusion after blunt chest trauma[J]. Emerg Med J, 2005,22:300-301.

(2014-04-26收稿 2014-06-19修回)

(責任編輯 郭 青)

衛 萍，本科學歷，主管技師，E-mail:hy0880@126.com

100039北京，武警總醫院：1.心內科心電圖室，2.首保超聲科

李 莉，E-mail:kekokele29@126.com

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