肝轉移癌射頻消融治療方案制定
——超聲造影的應用價值

吳薇，吳潔，武金玉，嚴昆，楊薇，李榮杰，張仲一，陳敏華

·非血管介入Non-vascular intervention·

肝轉移癌射頻消融治療方案制定
——超聲造影的應用價值

吳薇，吳潔，武金玉，嚴昆，楊薇，李榮杰，張仲一，陳敏華

目的探討超聲造影（CEUS）在肝轉移癌經皮射頻消融（RFA）治療前的應用價值。方法2001年7月—2012年12月期間經皮RFA治療的肝轉移癌共267例485灶為本研究對象。其中180例251灶RFA治療前行CEUS檢查并確定RFA治療方案（CEUS組），另87例234灶為RFA治療前未行CEUS檢查（對照組）。兩組病例的各項臨床資料差異均無統計學意義（P＜0.05）。治療后采用增強CT或（和）MRI、CEUS及腫瘤標志物檢查定期隨訪判斷療效。結果CEUS組中，25.1%（63/251灶）的CEUS測值較常規超聲增大3mm以上；8.8%（22/251灶）CEUS后顯示清晰；造影后發現新病灶41灶。RFA治療后，腫瘤早期滅活率CEUS組與對照組分別為95.2%（239/251灶）、92.7%（217/234灶），差異無統計學意義（P＞0.05）。局部復發率CEUS組低于對照組，分別為12.4%（31/251）、19.7%（46/234）（P＜0.05）。局部復發時間CEUS組與對照組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論肝轉移癌經皮RFA治療前行CEUS檢查有助于準確判斷病灶大小及數目，制訂有效治療方案，從而提高腫瘤早期滅活率、降低復發新生率。

超聲檢查；對比劑；肝轉移癌；消融術

目前普遍認為，經皮射頻消融（RFA）是治療原發性和轉移性肝癌的有效方法［1-4］。常規超聲是最常用的引導經皮RFA治療肝臟惡性腫瘤的影像技術，但對于常規超聲顯示困難的腫瘤則成為射頻治療的難題［5］。

超聲造影技術（contrast-enhanced ultrasonography，CEUS）能靈敏、準確地實時顯示肝臟腫瘤供血［6-7］，逐漸應用于RFA治療肝惡性腫瘤中，包括治療前對常規超聲顯示不清的腫瘤的檢出及定位［8-9］，并引導、監測治療過程［10］，以及評價早期療效等［11］。我中心也報道了CEUS在經皮RFA治療原發性肝癌和肝轉移癌的應用價值［12-14］。本研究通過回顧性分析，擬探討經皮RFA治療肝轉移癌前CEUS檢查的價值，并分析療效。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象2001年7月—2012年12月，北京大學臨床腫瘤學院超聲科超聲引導經皮RFA治療肝轉移癌267例485處病灶，治療前根據臨床資料、增強CT/MRI和（或）穿刺活檢病理診斷確診肝轉移癌。患者由于年齡大、不能耐受手術、腫瘤位置不佳等原因不宜或不愿手術而選擇RFA治療。根據RFA治療前30 min內有無接受CEUS檢查分為CEUS組及對照組，其中2004年5月—2012年12月期間治療的180例251灶為CEUS組，2001年7月—2012年12月期間未行CEUS檢查的87例234灶為對照組。兩組患者臨床資料（性別、年齡、原發腫瘤部位、肝轉移癌數目、大小、位置等）差異均無統計學意義（P＞0.05）。所有患者治療前1個月內行增強CT或MRI檢查。CEUS組180例年齡31～86歲，平均（58±11）歲；對照組87例年齡33～76歲，平均（58±9）歲（P=0.774）。腫瘤最大直徑分別為CEUS組1.0～6.5 cm，平均（2.8±1.2）cm；對照組0.8～6.9 cm，平均（2.8±1.4）cm（P＞0.05）。

本研究中經皮RFA治療入選標準為:①單發腫瘤＜7 cm；②多發腫瘤≤3個，且最大腫瘤≤3 cm；③凝血酶原活動度大于50%，血小板≥50× 109/L；④原發腫瘤和（或）肝外轉移灶已手術切除或放化療后療效穩定。本研究獲得醫院倫理委員會批準，CEUS檢查及RFA治療前患者均簽署知情同意書，隨訪至2013年12月。

1.1.2 射頻儀器根據腫瘤大小、形態及位置選擇RFA儀器。有以下2種:①美國RITA 1500型RFA系統（Model 1500；RITA Medical System，Mountain View，CA，USA），主機最大功率200W，發生器頻率460 kHz，14 G電極針可傘狀展開，單次消融形成直徑2.0～5.0 cm球形凝固灶。②德國CelonLab POWER RFA系統（CelonLab POWER RF ablation system，Germany），主機最大功率250W，額定輸出頻率（470±10）kHz，連接2～3支電極針，裸針區針尖長3～4 cm。在雙極和多極模式中，形成的凝固范圍和形狀取決于針尖長度、電極針數量、間距以及功率、治療時間。如3支T40針按等邊三角形分布，間距＜3 cm，可形成最大直徑5.5 cm的橢球體。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀及檢查方法CEUS采用GE LOGIQ 9（GE Healthcare，Milwaukee，WI）或Alokaα-10（Aloka Co，Ltd，Tokyo，Japan），探頭頻率2.5～5.0 MHz，其中Alokaα-10小凸陣探頭配有穿刺架，用于引導RFA治療。2組病例均先行常規超聲檢查記錄腫瘤的位置、大小、數目及彩色多普勒血流。CEUS組RFA治療前30 min內用超聲對比劑SonoVue（Bracco，Milan，Italy）行造影檢查，首先觀察目標病灶的各時相灌注模式。實質期掃查全肝，觀察有無其他異常廓清灶，對可疑區域再次注射對比劑1.0～2.4 m l進行檢查。造影檢查全程記錄在超聲儀硬盤，回放資料記錄腫瘤的位置、大小、數目及與周圍重要結構（如腸管、膈肌、大血管等）關系。CEUS檢查由有2年以上肝臟造影檢查經驗并參與RFA治療的醫師完成。

1.2.2 治療過程術中麻醉采用利多卡因局麻聯合靜脈麻醉（丙泊酚每次1～2mg/kg聯合芬太尼50～100μg）。CEUS組根據造影顯示的腫瘤數目、大小、形態、與周圍結構的關系并參考增強CT/MRI結果設定布針消融方案，造影顯示的腫瘤周圍子灶同時給予消融；對照組根據常規超聲、增強CT/MRI檢查結果制訂治療方案。較大腫瘤采用多灶疊加方案進行RFA［15］，由深至淺依次消融，消融治療范圍為覆蓋腫瘤超過瘤周0.5～1.0 cm。術中監測血壓、脈搏、呼吸等生命體征，術后住:留觀1～2 d。所有患者由2位有5年以上介入超聲經驗包括肝腫瘤RFA治療的醫師完成。

1.2.3 療效評價與隨訪患者于RFA治療后1個月行增強CT或MRI檢查，消融治療后腫瘤及瘤周無異常增強或退出認為腫瘤滅活。此后，門診規律隨訪，檢查項目包括腫瘤標志物、增強CT或（和）MRI、CEUS等，第1年每3個月復查1次，1年后每6個月復查1次。原消融灶旁出現異常增強及退出認為局部復發。

1.3 統計分析

應用SPSS13.0統計軟件（SPSS，Inc，Chicago，IL USA）進行統計分析。兩組病例的臨床資料及治療后的滅活、復發情況比較采用t檢驗及χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEUS組造影前后腫瘤大小、數目的比較

CEUS組180例中每例最大腫瘤設為靶目標，在同一切面用常規超聲及造影測量靶目標的最大直徑。251灶中有63灶（25.1%）CEUS測值較常規超聲增大3 mm以上（圖1）；另有8.8%（22/251）病灶CEUS后較常規超聲顯示清晰；另外CEUS發現41處新病灶，常規超聲檢查均呈等回聲，從而未能顯示，CEUS后實質期對比劑廓清呈低增強，顯示清晰，給予RFA治療。

圖1 肝轉移癌CEUS和常規超聲對比并顯示對治療的指導意義

2.2 腫瘤滅活與復發情況

RFA治療后腫瘤早期滅活率CEUS組為95.2%（239/251灶），對照組為92.7%（217/234灶），二者差異無統計學意義（χ2=0.93，P=0.34）。局部復發率CEUS組低于對照組，分別為12.4%（31/251）、19.7%（46/234），二者差異有統計學意義，（χ2=4.29，P= 0.04）。

CEUS組隨訪3～69個月，平均（10.2±10.5）個月，對照組隨訪3～92個月，平均（19.1±17.5）個月。局部復發時間CEUS組（2～28）個月，平均（6.4±5.9）個月；對照組（2～19）個月，平均（5.5± 4.6）個月，兩者差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 并發癥

患者治療后可有不同程度腹痛、胃腸道不適或低熱（＜38℃），近膈肌腫瘤有肩部反射性疼痛及少量反應性胸腔積液，觀察或對癥處理即可。較嚴重并發癥共5例，2例（1.1%）發生在CEUS組，被膜下出血1例，RFA止血成功；1例胰腺癌肝轉移患者治療后消融灶合并感染，穿刺置管引流后改善。對照組3例（3.4%），針道轉移1例；2例胰腺癌肝轉移瘤RFA治療后出現膽汁漏，保守治療緩解。

3 討論

有研究表明，RFA治療前常規應用對比劑檢查，53例（12%）乏血供肝轉移癌比增強螺旋CT顯示更清晰，從而改變了治療策略［10］。本研究中，CEUS組的早期療效較對照組明顯提高。

文獻報道，肝轉移癌經皮RFA治療后的復發率高達11%～42%［16-17］。腫瘤的大小和數目是影響腫瘤滅活和復發的最重要的因素之一［2］。對較大、邊界不清晰的腫瘤，常規超聲不易準確測量腫瘤大小［12，14］，導致消融不徹底和早期復發。本研究顯示，25.1%（63/251灶）CEUS測值較常規超聲增大3mm以上，根據CEUS結果進行RFA治療，可有效滅活腫瘤、降低局部復發率。CEUS對轉移癌射頻治療的價值還表現在可以發現并清晰顯示常規超聲顯示困難的病灶［18］，本組有8.8%（22/251）病灶CEUS后顯示更清晰，且有新的發現，并給予及時RFA治療，提高了療效。本組中，CEUS組早期腫瘤滅活率與對照組雖然無統計學差異，但局部復發率明顯低于對照組。因此，CEUS能更清晰顯示腫瘤邊界及浸潤范圍，參考CEUS結果，準確定位擴大消融，能更好達到一次性徹底滅活，特別是對較大腫瘤的治療，可降低局部復發率。

此外，CEUS有助于預防及減少并發癥。肝轉移癌多數沿門脈遷移，故好發于門脈旁及肝表面，CEUS可明確腫瘤與肝內大血管、膽管及鄰近臟器的關系，治療時指導避開大血管，同時還可有效判斷RFA治療中或治療后有無活動性出血。

本研究的局限性:①本研究肝轉移癌的來源不同，不同原發部位腫瘤生物學特性不同，勢必影響患者生存期，因此未做生存期比較；②對照組病例多為本中心稍早時期接受RFA治療的肝轉移癌患者，但兩組病例均在一個中心完成，治療計劃、術者及治療前臨床資料均無顯著性差異，2組療效時間因素影響不大。

總之，肝轉移癌經皮RFA治療前行超聲造影檢查有助于準確判斷病灶大小及數目，制訂有效治療方案，從而提高腫瘤早期滅活率、降低復發新生率，延長患者生存期。

［1］房星宇，于淼，楊倚天，等.肝動脈化療栓塞及射頻消融治療胰腺神經內分泌腫瘤肝轉移的療效和生存分析［J］.介入放射學雜志，2013，22:377-380.

［2］MeloniMF，Andreano A，Laeseke PF，et al.Breast Cancer liver metastases:US-guided percutaneous radiofrequency ablation—intermediate and long-term survival rates［J］.Radiology，2009，253:861-869.

［3］Jin Y，Cai YC，Cao Y，et al.Radiofrequency ablation combined with systemic chemotherapy in nasopharyngeal carcinoma liver metastases improves response to treatment and survival outcomes［J］.JSurg Oncol，2012，106:322-326.

［4］彭國文，李曉群.射頻消融及組合方案治療特殊/高危部位肝癌的中遠期療效［J］.介入放射學雜志，2013，22:525-528.

［5］Dai Y，Chen MH，Fan ZH，et al.Diagnosis of small hepatic nodules detected by surveillance ultrasound in patients with cirrhosis:Comparison between contrast-enhanced ultrasound and contrast-enhanced helical computed tomography［J］.Hepatol Res，2008，38:281-290.

［6］Wen YL，Kudo M，Zheng RQ，et al.Characterization of hepatic tumors:value of contrast-enhanced coded phase-inversion harmonic angio［J］.AJR，2004，182:1019-1026.

［7］Zheng YL，Yin XY，Xie XY，et al.Value of contrast-enhanced ultrasonography in assessing the vascularity of liver metastases:comparison with contrast-enhanced computed tomography［J］.J Ultrasound Med，2010，29:1403-1410.

［8］Solbiati L，TonoliniM，Cova L.Monitoring RF ablation［J］.Eur Radiol，2004，14:P34-P42.

［9］Minami Y，Kudo M，Kawasaki T，et al.Treatment of hepatocellular carcinoma with percutaneous radiofrequency ablation:usefulness of contrast harmonic sonography for lesions poorly defined with B-mode sonography［J］.AJR，2004，183:153-156.

［10］Solbiati L，Ierace T，TonoliniM，et al.Guidance and control of percutaneous treatments with contrast-enhanced ultrasound［J］. Eur Radiol，2003，13:N87-N90.

［11］Kim CK，Choi D，Lim HK，et al.Therapeutic response assessment of percutaneous radiofrequency ablation for hepatocellular carcinoma:utility of contrast-enhanced agent detection imaging［J］.Eur JRadiol，2005，56:66-73.

［12］Chen MH，YangW，Yan K，et al.The role of contrast-enhanced ultrasound in planning treatment protocols for hepatocellular carcinoma before radiofrequency ablation［J］.Clin Radiol，2007，62:752-760.

［13］Chen MH，Wu W，Yang W，et al.The use of contrast-enhanced ultrasonography in the selection of patients with hepatocellular carcinoma for radio frequency ablation therapy［J］.JUltrasound Med，2007，26:1055-1063.

［14］武金玉，陳敏華，嚴昆，等.超聲造影對肝轉移癌射頻消融的應用價值［J］.中華超聲影像學雜志，2008，17:307-311.

［15］Chen MH，Yang W，Yan K，et al.Large liver tumors:protocol for radiofrequency ablation and its clinical application in 110 patients—mathematic model，overlapping mode，and electrode placement process［J］.Radiology，2004，232:260-271.

［16］Gillams AR，Lees WR.Five-year survival following radiofrequency ablation of small，solitary，hepatic colorectalmetastases［J］.JVasc Interv Radiol，2008，19:712-717.

［17］Sorensen SM，Mortensen FV，Nielsen DT.Radiofrequency ablation of colorectal liver metastases:long-term survival［J］. Acta radiol，2007，48:253-258.

［18］Wu J，Yang W，Yin S，et al.Role of contrast-enhanced ultrasonography in percutaneous radiofrequency ablation of liver metastases and efficacy evaluation［J］.Chin J Cancer Res，2013，25:143-154.

App lication value of con trast-enhanced ultrasonography in managing liver metastases before percutaneous radiofrequency ab lation treatment

WU Wei，WU Jie，WU Jin-yu，YAN Kun，YANG Wei，LEE Jung-chieh，ZHANG Zhong-yi，CHEN Min-hua.Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research（Ministry of Education），Department of Ultrasound，Peking University School Of Oncology，Beijing Cancer Hospital&Institute，Beijing 100142，China

CHEN Min-hua，E-mail:minhuachen@vip.sina.com

ObjectiveTo assess the value of contrast-enhanced ultrasonography（CEUS）before percutaneous radiofrequency ablation（RFA）in treating patientswith livermetastases.MethodsA total of 267 patients with 485 liver metastatic lesions were treated with percutaneous RFA in authors’department during the period from July 2001 to December 2012.Among them，180 patients with 251 lesions

CEUS examination before RFA and based on CEUS findings the treatment scheme wasmade（CEUS group），and other 87 patients with 234 lesions without use of preoperative CEUS were used as control group.No significant differences in clinical data existed between the two groups（P＜0.05）.Contrast-enhanced CT/MRI，CEUS and laboratory tests were regularly employed to evaluate the clinical results after RFA therapy. Results In CEUS group，25.1%of the lesions（63/251）determined by CEUSwere 3 mm larger than that determined by conventional US.8.8%of the lesions（22/251）weremore clear on CEUS findings.In addition， 41 new lesions were detected only on CEUS. No significant differences in early tumor necrosis rate existed between the two groups:95.2%（239/251）vs.92.7%（217/ 234）（P＞0.05）.The local recurrence rate of CEUS group was lower than that of the control group:12.4%（46/234）vs.19.7%（31/251）（P＜0.05）.No significant differences in the recurrence time existedbetween the two groups（P＞0.05）.ConclusionCEUS performed before RFA treatment for patients with livermetastases is very useful for accurately judging the size and number of the lesions，which is very helpful in making therapeutic scheme.Therefore，preoperative CEUS can significantly increase early tumor necrosis rate and decrease the local recurrence rate.（JIntervent Radiol，2014，23:487-490）

ultrasonography；contrastmedia；livermetastasis；radiofrequency ablation

R735.7

A

1008-794X（2014）-06-0487-04

2014-03-03）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.007

國家高技術研究發展計劃（863計劃）專題課題（2007AA02Z4B8）；北京市科技計劃“首都市民健康項目”培育項目（Z111107067311026）

100142北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室（吳薇、吳潔、嚴昆、楊薇、李榮杰、張仲一、陳敏華）；哈爾濱市第一醫院超聲科（武金玉）

陳敏華E-mail:minhuachen@vip.sina.com