超聲造影在肺周占位穿刺活檢的應用價值

王凇，楊薇，張暉，殷延華，吳薇，嚴昆，陳敏華

·非血管介入Non-vascular intervention·

超聲造影在肺周占位穿刺活檢的應用價值

王凇，楊薇，張暉，殷延華，吳薇，嚴昆，陳敏華

目的探討超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）在經皮肺穿刺活檢的臨床應用價值。方法132例肺周占位的患者進行超聲引導下經皮肺穿刺活檢。其中72例患者穿刺前進行CEUS檢查，為造影組；之前60例未進行CEUS檢查，為對照組。比較兩組超聲圖像特點，穿刺活檢次數，病理診斷準確率以及并發癥等方面的差異，分析CEUS對提高經皮肺穿刺活檢成功率的應用價值。結果造影組肺周病灶內部壞死的顯示率為44.4%（32/72），高于對照組的6.7%（4/60），差異有統計學意義（P＜0.01）。在造影組中，12.5%（9/72例）顯示病灶伴局部不張肺組織，CEUS可清楚顯示位于不張肺組織內的病灶，對照組為1.7%（1/60例），兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。造影組對照病理，診斷正確率為95.8%（69/72），高于對照組的80%（48/60），差異有顯著統計學意義（P＜0.01）。兩組穿刺次數分別為（2.4± 0.6）次和（2.6±0.6）次，差異無統計學意義。并發癥情況比較，兩組發生率分別為2.8%與3.3%，均無嚴重并發癥，差異無統計學意義。結論經皮肺穿刺前行CEUS檢查可對病灶內部結構進行有效評估以及篩選適應證，并可顯著提高病理診斷正確率，在經皮肺穿刺活檢中具有重要指導價值。

穿刺活檢；超聲造影；肺腫瘤；診斷率

目前，肺部惡性腫瘤的發病率呈逐年上升的趨勢。不同病理分型在治療方式上存在較大差異，臨床常需要簡單安全的方法獲得病理診斷［1］。影像引導的經皮肺穿刺活檢是診斷肺部局灶性病變的主要途徑。超聲引導下肺周病灶穿刺活檢具有經濟、方便、安全、省時以及無輻射等優點，逐漸受到重視。然而，常規超聲無法清晰顯示病灶的內部結構，例如病灶是否隱藏在不張肺組織內，病灶內是否存在壞死以及壞死范圍大小等，可能造成取材不正確或存在假陰性的可能［2］。近年來，以SonoVue為代表的新一代超聲對比劑可顯示病灶內微血管灌注特點，可鑒別肺實變組織、腫瘤組織以及壞死組織，指導下一步穿刺活檢。本研究旨在探討利用超聲造影技術在穿刺前對肺周占位進行有效評估，以期獲得更高的病理診斷正確率。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象2011年7月—2013年6月來我:就診的140例經CT或MRI診斷為肺周圍型占位患者作為研究對象。其中2012年6月—2013年6月的80例患者穿刺前均進行超聲造影（contrast enhanced ultrasound，CEUS）檢查，8例CEUS顯示不宜穿刺，余72例作為造影組，其中男42例，女30例，年齡15～80歲，平均（56±13）歲；2011年7月—2012年5月的60例穿刺前未進行超聲造影檢查，作為對照組，其中男41例，女19例；年齡21～86歲，平均（61±14）歲。入組患者均進行超聲引導下經皮肺穿刺活檢。

1.1.2 儀器儀器為Logiq E9（GE公司，美國）彩色超聲診斷儀，頻率3.5～5MHz。超聲對比劑采用SonoVue（Bracco，意大利）。

1.2 方法

1.2.1 造影方法首先對照胸部CT或MRI所示病灶位置，進行灰階超聲及彩色多普勒超聲（彩超）檢查，避開肋骨及氣體遮擋，觀察病灶大小、形態、邊界、內部回聲結構及彩色血流等。造影組采用固定的造影條件（MI=0.13），經肘正中靜脈團注法注射對比劑1.2m l，后用5ml 0.9%氯化鈉溶液沖洗。重點觀察病灶增強及廓清過程，內部有無壞死等，記錄時間為5min，并每隔1min 30 s存儲DICOM數據。造影組患者多在造影后30～60 min內進行穿刺活檢。

1.2.2 經皮穿刺活檢方法造影組取材部位選擇明顯增強區域（盡量避開無增強區域），對照組取材部位選擇離胸壁較近的實性病變。選擇好進針角度及部位后，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，使用超聲引導架，自動活檢槍（巴德，美國），18 G穿刺活檢針（巴德，美國），超聲引導下實時觀察穿刺過程。取材需為實性組織，長度15～22 mm，肉眼觀察為白色或黑白相間，浸入4%甲醛溶液，不溶解者認為取材滿意，取材不滿意需增加穿刺次數，總次數不超過4次，標本固定后送病理檢查。取材標本量滿足病理診斷為取材成功。

1.2.3 影像診斷標準分別記錄造影組與對照組在診斷肺周病灶伴肺實變及病灶內是否存在壞死的診斷結果。CEUS顯示病灶內出現無對比劑進入的持續無增強區域，且與增強區域分界明顯，則診斷為壞死；常規超聲顯示病灶內出現低-無回聲區且與周邊病灶回聲分界明顯，同時CDFI顯示內部未見血流信號，則診斷為壞死。CEUS顯示病灶內11 s前出現均勻強化且緩慢退出，同時強化早期時可見走行規則的微血管，則診斷為肺實變；常規超聲顯示病灶呈楔形，內見分布不連續的小等號狀、星狀或短線狀等特征性圖像，CDFI可顯示規律走行的血流信號，則診斷為肺實變。以上診斷結果以增強CT為診斷標準，計算造影組與對照組在識別壞死、肺實變的顯示率。

1.2.4 病理診斷標準根據病理診斷結果，將最終診斷分為確定性診斷、描述性診斷和不能診斷。確定性診斷中，如病理診斷為惡性則認為診斷正確；確診良性病變和描述性診斷均需參考其他影像學檢查及隨訪半年以上確立診斷。描述性診斷中，因病理描述為組織少或變性壞死組織無法確定診斷者為診斷不正確。

1.3 統計分析

2 結果

80例患者經CEUS檢查后，8例患者確認不宜行超聲引導下穿刺活檢，包括病灶呈大部分壞死3例，腫瘤較小且位于實變肺組織深部的2例，造影診斷為實變或不張肺組織3例。余72例接受穿刺活檢，作為造影組。

造影組及對照組腫瘤大小分別為（5.6±3.0）cm和（5.1±2.9）cm，差異無統計學意義（P＞0.05）。造影組中惡性病變54例，良性病變18例；對照組惡性病變36例，良性病變24例。造影組病灶內壞死顯示率為44.4%（32/72），高于對照組的6.7%（4/60），差異具有統計學意義（P＜0.01）。造影組4例良性病變內存在較規則壞死（圖1），28例惡性病變內存在不規則壞死（圖2）。同時在惡性病變中，隨病灶增大，壞死的出現率隨之增加。對于直徑＜3 cm的病灶，CEUS顯示壞死率為2/8；3～5 cm為33.3%（7/21）；＞5 cm為53.5%（23/43）。造影組顯示病灶同時伴肺實變的占12.5%（9/72例）（圖3），對照組僅為1.7%（1/60例），兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 肺周炎性假瘤，CEUS指導穿刺活檢

圖2 中分化肺鱗癌伴壞死，CEUS指導穿刺活檢

以最終診斷（病理結合臨床資料和隨訪）為標準，造影組診斷正確率為95.8%（69/72），對照組診斷正確率為80%（48/60），差異具有統計學意義（P＜0.05）。其中，直徑＜3 cm的病變，造影組診斷正確率與對照組差異無統計學意義（100%比100%，P＞ 0.05）；直徑3～5 cm的病變，造影組診斷正確率略高于對照組，但未達到統計學差異（85.7%比66.7%，P=0.24）；而＞5 cm的病變，造影組診斷正確率顯著高于對照組，差異具有統計學意義（100%比78.6%，P＜0.01）（表1）。

圖3 中-低分化肺腺癌伴肺不張，CEUS指導穿刺活檢

表1 造影組與對照組診斷結果、診斷正確率及并發癥比較

兩組穿刺活檢次數比較，造影組平均（2.4± 0.6）次，對照組平均（2.6±0.6）次，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組穿刺后并發癥比較，無一例出現嚴重并發癥或死亡，每組各出現1例無癥狀氣胸及1例少量咯血，均未經特殊治療而自行好轉，造影組發生率為2.8%（2/72），對照組發生率為3.3%（2/60）。

3 討論

肺部病變的病理取材方式有多種，臨床上常用的主要為CT引導下經皮穿刺活檢或纖維支氣管鏡活檢。以上2種方式都存在一定的局限性:例如纖維支氣管鏡對周圍型及支氣管腔外型病變的診斷靈敏度明顯較低［3］；CT引導下經皮穿刺活檢具有非實時性、輻射高、可重復性低等缺點［4］。超聲具有實時、簡便、靈活性和可重復性強以及無輻射等優點，越來越受到眾多臨床醫師的重視，同時隨著超聲引導下經皮穿刺技術的不斷改進與逐漸成熟，病理取材可獲得較高的診斷正確率。有研究稱，常規超聲可以檢測到貼近胸膜的肺部病變［5］，對于這種病灶，利用超聲引導經皮穿刺活檢已成為獲得病理穿刺的最佳方法，同時較少產生嚴重并發癥［6］。然而灰階超聲辨別病變性質以及病灶內是否存在壞死比較困難［7］；常規超聲引導下穿刺活檢結果存在無法病理診斷或假陰性的可能。本研究探討利用CEUS在穿刺前對病灶進行評估，篩選適應證、避開壞死及肺實變組織的影響，獲得更高的病理診斷正確率。

超聲對比劑為血池顯像劑，它不會滲透到血管外組織中，比CT檢查更易于顯示病灶內血供情況［8］。Gorg等［9-10］報道，利用CEUS增強時間以及增強特點等參數可鑒別實變肺組織與惡性病變。將支氣管動脈期增強并快速退出作為穿刺部位，可明顯提高穿刺成功率和準確率［11］。本次研究造影組穿刺前對病變進行CEUS評估，可顯示實變肺組織內隱藏的病灶，顯示率明顯高于對照組（12.5%比1.7%，P＜0.05）。另有8例經CEUS后發現病變內存在大面積壞死、病灶位于實變肺組織較深以及診斷為實變肺組織等，提示不宜選擇超聲引導下穿刺活檢。本研究結果表明，相比常規超聲，穿刺前進行CEUS檢查更易于檢出病灶內部結構及病理特征，為篩選適應證提供診斷依據，同時也提高了穿刺的成功率。

原發性肺癌多為浸潤性生長，且容易出現腫瘤中心性壞死，組織結構破壞［12］。目前國內外學者認為，取材組織過少或大部分為壞死組織而無法確診是穿刺失敗的主要原因［13］。同時有研究指出避開壞死區穿刺是提高病理診斷成功率的關鍵［14］。利用CEUS對肺部病灶檢出壞死灶的優勢，選擇合適的穿刺點，有利于提高病理診斷水平。本研究中造影組顯示病灶內部壞死率明顯高于對照組（44.4%比6.7%）；惡性病灶內壞死區域多表現為形態不規則或分布不規律，而良性病變內壞死形態多相對規則，呈類圓形或橢圓形。研究還發現，隨病灶體積增大，壞死范圍及顯示率也隨之增加，兩組穿刺診斷正確率均受病灶大小的影響，但CEUS后對增強區域進行穿刺，診斷正確率明顯高于未經CEUS檢查的患者，這一點與Cao等［15］研究結果相似。本研究認為，對于較小病灶（直徑＜3 cm），由于壞死概率較小，同時穿刺路徑基本一致，常規超聲評估可獲得相似的病理診斷正確率；而對于稍大的病灶（直徑為3～5 cm），雖然兩組結果無統計學差異，但穿刺前CEUS評估仍較好顯示病灶內是否存在壞死灶或實變肺組織，因此可提高穿刺者的信心；對于較大病灶（直徑＞5 cm），CEUS評估可較好的提高病理診斷水平。

盡管CEUS相對常規超聲可明顯提高穿刺準確率，但對于穿刺位置較深的病灶，具有相當大的風險。因此CEUS顯示病灶較小并位于不張肺組織深處時，穿刺應謹慎。但仍需要注意的是，CEUS鑒別部分良、惡性病變的增強時相與增強模式存在重疊，因此CEUS診斷為良性病變時還應參考CT診斷結果或密切的臨床隨訪，以免出現誤診而延誤病情。

綜上所述，穿刺前進行CEUS評估探查出隱藏在實變肺組織內的病灶，顯示壞死灶的情況，可為篩選穿刺適應證以及選擇穿刺路徑提供更有效的參考信息，在經皮肺穿刺活檢中具有重要臨床應用價值。

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App lication of contrast-enhanced ultrasonography in im proving the success rate of percutaneous biopsy for peripheral pulmonary lesions

WANG Song，YANGWei，ZHANG Hui，YIN Yan-hua，WU Wei，YAN Kun，CHEN Min-hua.Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research（Ministry of Education），Department of Ultrasonography，Peking University Cancer Hospital&Institute，Beijing 100142，China

YANGWei，E-mail:weiwei02032001@gmail.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of contrast enhanced ultrasonography（CEUS）in performing percutaneous biopsy for peripheral lung lesions.MethodsA total of 132 patientswith peripheral lung lesions underwent ultrasonography-guided percutaneous biopsy.Of the 132 patients，72

CEUS examinations before biopsy（CEUS group），and 60 received simple biopsy with no CEUS examination（control group）.The ultrasonography imaging characteristics，the times of puncture biopsy，the diagnostic accuracy rate and the incidence of complications were recorded，and the results were compared between the two groups.The clinical value of CEUS in improving the success rate of percutaneous biopsy for peripheral pulmonary lesionswas analyzed.ResultsNecrosis（areas of echoless）was demonstrated in 44.4% of the patients（32/72）in CEUSgroup，while itwas displayed in only 6.7%of the patients（4/60）in the control group.The demonstration rate of necrosis in CEUS group were statistically higher than that in the control group（P＜0.01）.In CEUS group coexisting local pulmonary atelectasiswas found in 12.5%of the patients（9/72），and the pulmonary lesion within the atelectasis could be clearly displayed.In the control group，local pulmonary atelectasis was demonstrated only in 1.7%of patients（1/60），the difference between the two groups was statisticallysignificant（P＜0.05）.The diagnostic accuracy rate of CEUSgroup and the control group was 95.8%（69/72）and 80%（48/60）respectively，the difference was significant（P＜0.01）.The average number of punctures in CEUSgroup and the control group was（2.4±0.6）and（2.6±0.6）times respectively，the differencewas not significant.The incidence of comp lications in CEUS group and the control group was 2.8%and 3.3% respectively，the difference was not significant.No severe complications occurred in both groups.ConclusionCEUS examination that is carried out before percutaneous pulmonary biopsy can effectively demonstrate the inner structure of the lesion，thus the diagnosis can be correctly made.Therefore，CEUS is of great value in guiding percutaneous pulmonary biopsy.（JIntervent Radiol，2014，23:482-486）

puncture biopsy；contrast enhanced ultrasonography；lung tumor；diagnostic rate

R734.2

A

1008-794X（2014）-06-0482-05

2014-02-17）

（本文編輯:俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.06.006

北京大學—清華大學生命科學聯合中心臨床與基礎研究人才培育平臺項目“超聲造影對肺周病變的診斷應用及病理對照研究”及北京市衛生系統高層次衛生技術人才培養計劃（2013-3-086）

100142北京大學腫瘤醫院暨北京市腫瘤防治研究所超聲科，惡性腫瘤發病機制及轉化研究教育部重點實驗室（王凇、楊薇、張暉、吳薇、嚴昆、陳敏華）；吉林市北華大學附屬醫院電診科（王凇）；安徽省亳州市人民醫院超聲科（殷延華）

楊薇E-mail:weiwei02032001@gmail.com