胃腸道腫瘤患者術后腸內營養對免疫和腸功能的影響

汪建英++++++朱克毅++++++徐雁

[摘要] 目的 探討術后腸內營養對胃腸道腫瘤患者營養免疫和腸功能的影響。方法 回顧性分析在我院診治的胃腸腫瘤經手術治療的50例患者的臨床資料，其中術后采用腸內營養者20例，采用腸外營養者30例，比較兩組患者在術前、術后營養狀態指標以及術前和術后第7天外周血管T細胞亞群變化，腸黏膜通透性采用術前、術后5d、術后9d尿乳果糖/甘露醇比值評價，并比較兩組患者肛門排氣時間以評價腸功能恢復情況。 結果 術后第5天和術后第9天兩組前白蛋白和纖維連接蛋白有顯著差異（P <0.05）。腸內營養組在術后第7天細胞免疫相關指標已經恢復到術前水平，而腸外營養組還顯著低于術前水平。術后第5天和第9天腸內營養組患者腸道黏膜通透性顯著低于腸外組（P <0.05），而腸內營養組患者腸道排氣時間顯著早于腸外營養患者（P <0.05）。 結論 胃腸道腫瘤患者術后給予腸內營養能夠促進營養不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。

[關鍵詞] 胃腸道腫瘤；腸內營養；免疫功能；腸功能

[中圖分類號] R735 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2014）09-0015-03

胃腸道腫瘤是臨床上的常見病，患者因為腫瘤的影響而多存在不同程度的營養不良和免疫能力下降[1]。手術治療仍然是根治胃腸道腫瘤的主要方法之一，而手術本身也會降低患者的免疫功能，術后的禁食會進一步加重營養不良，甚至導致腸黏膜水腫、萎縮，這些均會影響患者的康復和預后。術后營養支持是臨床上的一大難點，近年來研究顯示盡早給予腸內營養能夠促進改善患者腸功能，促進腸道功能的恢復[2]。本文主要分析影響胃腸道腫瘤患者術后經腸外營養支持和腸內營養支持對患者營養、免疫以及腸道功能的影響。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年1月在我院進行診治的胃腸道腫瘤患者50例的臨床資料。納入標準：①胃腸道腫瘤診斷明確；②經腹部手術治療；③ 術后給予腸內營養或腸外營養支持。排除肝腎功能異常的患者、合并有嚴重心肺疾病的患者及嚴重代謝紊亂的患者。其中腸外營養組患者30例，腸內營養組患者20例。

1.2營養支持方法

腸內營養患者采用能全力和艾倫多溶解液1∶1配置，根據患者情況采用鼻腸管、空腸造口管進行腸內營養支持，用腸內營養控制泵控制速度。腸外營養患者采用復合氨基酸（18F）注射液提供氮源，脂肪由20%中長鏈脂肪乳劑提供，其中3例患者采用中心靜脈，27例患者采用外周靜脈給予營養支持。每天早上9：00開始，20h內勻速輸注。第1天提供總量的1/4，術后第2天提供總需要量的1/2，術后3～9 d提供全量。腸內營養組根據情況靜脈補充液量。營養支持共9 d。兩組均為總熱量30 kcal/（kg·d），氮量0.17 g/（kg·d），非蛋白熱量25.68 kcal/（kg·d）。

1.3檢測方法

營養指標：手術前1 d、術后第5天、術后第9天晨空腹抽靜脈血測血清前白蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白、纖維連接蛋白。免疫指標：術前1 d和術后第7天抽取外周血管檢測T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+）和免疫球蛋白。腸道黏膜通透性：于手術前1d、術后第5天、術后第9天通過檢測尿乳果糖/甘露醇比值進行評估。觀察患者腸道排氣時間。

1.4統計學方法

采用SPSS12.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組營養指標結果比較

術后第5天和術后第9天兩組前白蛋白和纖維連接蛋白有顯著差異（P<0.05）。見表1。

2.2兩組免疫指標結果比較

腸外營養組術后第7天CD3+、CD4+、CD4+/CD8+顯著低于術前1 d，而CD8+、IgA顯著高于術前1d（P均<0.05）。腸內營養組術后第7天IgM顯著高于術前1 d（P<0.05），余無顯著差異。見表2。

2.3兩組腸道通透性比較

腸內營養組患者術后第5天和術后第9天腸道通透性顯著低于腸外營養組（P<0.05）。見表3。

2.4兩組患者術后住院天數及肛門排氣時間比較

腸內營養組患者住院天數顯著短于腸外營養患者，肛門排氣時間也顯著早于腸外營養組（P<0.01）。見表4。

3討論

胃腸道腫瘤是我國常見的惡性腫瘤，具有發病率高、死亡率高的特點。胃腸道腫瘤的患者大多合并有不同程度的營養不良，術后早期營養對患者的恢復具有重要的意義。近年來越來越多的研究顯示，胃腸道結構和功能不單純是消化吸收的器官，也是重要的免疫器官，腸內營養可以使腸道黏膜直接吸收營養素，更有利于營養素的吸收和利用，更符合生理，并且費用低，也有助于維持腸黏膜結構和屏障功能的完整。研究顯示腸內營養對維護腸黏膜屏障、增加免疫能力、防止細菌移位等均具有積極的意義，能夠有效減少腸源性感染[3-5]。胃腸道患者多因合并營養吸收原因而導致營養不良和免疫功能下降，而手術本身也會導致分解代謝增強而免疫功能下降。術后患者需暫時禁食，隨著禁食時間的延長，會導致患者進一步出現低蛋白血癥，導致腸道黏膜水腫，甚至腸粘膜萎縮，不利于患者的康復[6，7]。

體重是常用的反映營養狀況的指標之一，因為是最容易獲得的指標。白蛋白也是臨床常見的評價營養不良的指標之一，但是其周轉率慢，短時間內變化不會太明顯，因此在本次研究中，兩組術前術后體重和白蛋白變化并不明顯。在本次研究中，轉鐵蛋白在術前和術后變化也不明顯，原因可能是因為轉鐵蛋白受體內鐵的狀況影響比較大。前白蛋白和纖維連接蛋白具有周轉率快的優點，并且主要在血管內，是較好的評價營養狀況的指標[8，9]。在本次研究中也顯示，腸內營養組在術后第5天和術后第9天，前白蛋白和纖維連接蛋白顯著升高，并且顯著高于腸外營養患者，說明腸內營養能夠迅速改善患者的營養狀況。

手術創傷會影響到患者的免疫功能，一般術后患者出現細胞免疫功能下降大約持續2～4周，主要表現為功能性T淋巴細胞數量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴細胞增多[10]。細胞免疫功能的下降，除了會導致感染等并發癥外，還會導致體內殘留的腫瘤細胞在這個過程中迅速增殖，為復發埋下隱患[11，12]。因此術后盡快恢復患者的免疫功能具有重要的臨床意義。在本次研究中，腸內營養患者在術后第7天細胞免疫指標已經基本恢復到了術前的水平，而腸外營養組則明顯較低。IgM是初次體液免疫反應早期階段產生的抗體，對于消化道黏膜來說，分泌型IgA的作用更重要[13]。

腸內營養為患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究顯示谷氨酸的補充有利于改善腸道黏膜的通透性，維護腸道黏膜的屏障功能，還能增強腸道的免疫功能作用，減少細菌移位，預防腸源性的感染。精氨酸可以促進自然殺傷細胞的活性，調節巨噬細胞和T淋巴細胞分泌細胞因子，促進細胞免疫功能的恢復。ω-3脂肪酸減少炎性介質PGE2的產生，抑制炎癥反應，調節細胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇經口服后主要通過尿液排出，尿中的排出量可以間接反映腸黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比較大，主要通過腸黏膜的細胞間緊密連接吸收，也是細菌毒素進入腸黏膜的途徑，而甘露醇分子量小，主要通過腸黏膜水溶性微孔吸收。當腸黏膜萎縮、屏障功能受損時，細胞間隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收變化不大，因此計算兩者的比值能夠間接反映腸道黏膜的通透性。在本次研究中，術后第5天和第9天，腸內營養組患者比值顯著低于腸外營養組的患者，說明腸外營養組患者腸黏膜損害嚴重，而腸內營養能更快促進腸黏膜屏障功能的恢復。術后肛門排氣時間是評價術后腸道功能恢復情況的常用指標。在本次研究中，腸內營養組術后排氣時間顯著短于腸外營養的患者，說明腸內營養能夠促進術后腸道功能的恢復。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者術后給予腸內營養能夠促進營養不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。因此在臨床工作中，應根據情況，盡早對患者實施腸內營養。

[參考文獻]

[1] 劉建中，張金生，蘭濤，等. 術后腸內免疫營養支持在營養不良的胃腸道腫瘤患者中的應用研究[J]. 中國醫學創新，2012，9（24）： 1-3.

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[5] 薛曉燕，何若沖. 早期腸內營養聯合腸外營養在胰十二指腸切除術后的應用[J]. 中國醫藥指南，2013，11（23）：646-648.

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[10] 冉立峰，楊煒. 不同營養方式對老年食管癌患者術后免疫功能的影響[J]. 免疫學雜志，2013，29（8）： 681-684.

[11] 張新，王曉慧，何泳，等. 腸內營養對透析老年尿毒癥患者營養不良狀態的影響[J]. 國際泌尿系統雜志，2013， 33（5）：651-654.

[12] 謝壽梅，謝曉勇. 食管癌術后早期腸內營養支持及護理進展[J]. 中國癌癥防治雜志，2013，5（3）： 284-286.

[13] 劉琦. 兒童血清肺炎支原體抗體IgM三種檢測方法比較[J]. 陜西醫學雜志，2013，42（8）：1078-1079.

[14] 馬良，章文華，沈哲. 含康復新液早期腸內營養在防治昏迷患者應激性潰瘍出血中的臨床應用[J]. 中國醫師雜志，2013，15（9）： 1238-1239.

[15] 眭玉霞，黃旭慧，莊捷. 重癥監護病房口服藥物與腸內營養劑相互作用調查分析[J]. 中國藥房，2013，24（38）： 3580-3582.

（收稿日期：2013-11-21）

手術創傷會影響到患者的免疫功能，一般術后患者出現細胞免疫功能下降大約持續2～4周，主要表現為功能性T淋巴細胞數量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴細胞增多[10]。細胞免疫功能的下降，除了會導致感染等并發癥外，還會導致體內殘留的腫瘤細胞在這個過程中迅速增殖，為復發埋下隱患[11，12]。因此術后盡快恢復患者的免疫功能具有重要的臨床意義。在本次研究中，腸內營養患者在術后第7天細胞免疫指標已經基本恢復到了術前的水平，而腸外營養組則明顯較低。IgM是初次體液免疫反應早期階段產生的抗體，對于消化道黏膜來說，分泌型IgA的作用更重要[13]。

腸內營養為患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究顯示谷氨酸的補充有利于改善腸道黏膜的通透性，維護腸道黏膜的屏障功能，還能增強腸道的免疫功能作用，減少細菌移位，預防腸源性的感染。精氨酸可以促進自然殺傷細胞的活性，調節巨噬細胞和T淋巴細胞分泌細胞因子，促進細胞免疫功能的恢復。ω-3脂肪酸減少炎性介質PGE2的產生，抑制炎癥反應，調節細胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇經口服后主要通過尿液排出，尿中的排出量可以間接反映腸黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比較大，主要通過腸黏膜的細胞間緊密連接吸收，也是細菌毒素進入腸黏膜的途徑，而甘露醇分子量小，主要通過腸黏膜水溶性微孔吸收。當腸黏膜萎縮、屏障功能受損時，細胞間隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收變化不大，因此計算兩者的比值能夠間接反映腸道黏膜的通透性。在本次研究中，術后第5天和第9天，腸內營養組患者比值顯著低于腸外營養組的患者，說明腸外營養組患者腸黏膜損害嚴重，而腸內營養能更快促進腸黏膜屏障功能的恢復。術后肛門排氣時間是評價術后腸道功能恢復情況的常用指標。在本次研究中，腸內營養組術后排氣時間顯著短于腸外營養的患者，說明腸內營養能夠促進術后腸道功能的恢復。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者術后給予腸內營養能夠促進營養不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。因此在臨床工作中，應根據情況，盡早對患者實施腸內營養。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-11-21）

手術創傷會影響到患者的免疫功能，一般術后患者出現細胞免疫功能下降大約持續2～4周，主要表現為功能性T淋巴細胞數量下隆或者活性下降，而抑制性T淋巴細胞增多[10]。細胞免疫功能的下降，除了會導致感染等并發癥外，還會導致體內殘留的腫瘤細胞在這個過程中迅速增殖，為復發埋下隱患[11，12]。因此術后盡快恢復患者的免疫功能具有重要的臨床意義。在本次研究中，腸內營養患者在術后第7天細胞免疫指標已經基本恢復到了術前的水平，而腸外營養組則明顯較低。IgM是初次體液免疫反應早期階段產生的抗體，對于消化道黏膜來說，分泌型IgA的作用更重要[13]。

腸內營養為患者提供了精氨酸、谷氨酰胺、膳食纖維、ω-3脂肪酸等[14，15]。研究顯示谷氨酸的補充有利于改善腸道黏膜的通透性，維護腸道黏膜的屏障功能，還能增強腸道的免疫功能作用，減少細菌移位，預防腸源性的感染。精氨酸可以促進自然殺傷細胞的活性，調節巨噬細胞和T淋巴細胞分泌細胞因子，促進細胞免疫功能的恢復。ω-3脂肪酸減少炎性介質PGE2的產生，抑制炎癥反應，調節細胞的免疫功能。

乳果糖和甘露醇經口服后主要通過尿液排出，尿中的排出量可以間接反映腸黏膜的吸收量。乳果糖的分子量比較大，主要通過腸黏膜的細胞間緊密連接吸收，也是細菌毒素進入腸黏膜的途徑，而甘露醇分子量小，主要通過腸黏膜水溶性微孔吸收。當腸黏膜萎縮、屏障功能受損時，細胞間隙增大，乳果糖吸收增加，而甘露醇的吸收變化不大，因此計算兩者的比值能夠間接反映腸道黏膜的通透性。在本次研究中，術后第5天和第9天，腸內營養組患者比值顯著低于腸外營養組的患者，說明腸外營養組患者腸黏膜損害嚴重，而腸內營養能更快促進腸黏膜屏障功能的恢復。術后肛門排氣時間是評價術后腸道功能恢復情況的常用指標。在本次研究中，腸內營養組術后排氣時間顯著短于腸外營養的患者，說明腸內營養能夠促進術后腸道功能的恢復。

綜上所述，胃腸道腫瘤患者術后給予腸內營養能夠促進營養不良的恢復，改善免疫功能以及促使腸道功能的恢復。因此在臨床工作中，應根據情況，盡早對患者實施腸內營養。

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[8] 任小菁，李凌. 血前白蛋白和C-反應蛋白水平與冠狀動脈病變的相關性分析[J]. 中國實用醫刊，2013，40（17）： 34-35.

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[10] 冉立峰，楊煒. 不同營養方式對老年食管癌患者術后免疫功能的影響[J]. 免疫學雜志，2013，29（8）： 681-684.

[11] 張新，王曉慧，何泳，等. 腸內營養對透析老年尿毒癥患者營養不良狀態的影響[J]. 國際泌尿系統雜志，2013， 33（5）：651-654.

[12] 謝壽梅，謝曉勇. 食管癌術后早期腸內營養支持及護理進展[J]. 中國癌癥防治雜志，2013，5（3）： 284-286.

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[15] 眭玉霞，黃旭慧，莊捷. 重癥監護病房口服藥物與腸內營養劑相互作用調查分析[J]. 中國藥房，2013，24（38）： 3580-3582.

（收稿日期：2013-11-21）