繼發性視網膜劈裂合并視網膜脫離1例

汪 艷，任松森，范 斌，趙勁松，鄒 慧，劉早霞

（吉林大學第二醫院眼科，吉林長春130041）

繼發性視網膜劈裂合并視網膜脫離1例

汪 艷，任松森，范 斌，趙勁松，鄒 慧，劉早霞＊

（吉林大學第二醫院眼科，吉林長春130041）

視網膜劈裂（retinoschisis）是視網膜的神經上皮層劈裂為內外兩層，劈裂多發生在神經纖維層或外叢狀層［1］。視網膜劈裂有幾種不同的分類方式，按發病機制不同將其分為遺傳性、變性性和繼發性視網膜劈裂三類［2］。其中變性性視網膜劈裂（也稱獲得性或老年性視網膜劈裂）較常見，另兩類較少見。臨床上單純視網膜劈裂多見，視網膜劈裂合并視網膜脫離較少見；現將1例繼發性視網膜劈裂合并視網膜脫離的病例進行報道。

1 臨床資料

患者杜某，女性，52歲。患者無明顯誘因出現左眼視物不清3周就診于我院，既往病史：頭部外傷史；否認糖尿病、高血壓及屈光不正病史。入院查體：視力：右：1.0，左：0.8；眼壓：右：12mmHg，左：11mmHg。右眼查體無明顯異常；左眼散瞳后檢查眼底：玻璃體輕度混濁，視盤色淡，11點位周邊視網膜見增殖膜，鼻上方視網膜見薄紗樣改變6處，鼻上方視網膜青灰色隆起。輔助檢查：雙眼AB超示：雙眼玻璃體點狀回聲，左眼強帶狀回聲連視盤；VEP示：雙眼未見明顯異常。術前眼底像如圖1所示。臨床診斷：視網膜劈裂（左），孔源性視網膜脫離（左）。入院后行左眼玻璃體切割硅油填充術，術中給予光凝、冷凍。術中所見：左眼上方自10：00至13：00處視網膜灰白色紗膜樣隆起，呈不規則形向周邊延伸，11：00位視網膜表面可見1增殖硬結，12：30距視盤2.5PD處可見4個（0.5x1）－（l x l.5）PD大小的卵圓形視網膜內層裂孔，可透見外層變性的視網膜及血管，在內層孔相對應偏上的外層視網膜上可見外層裂孔。術后兩個月復查：視力：右：1.0；左：指數／40cm，＋6.00＝0.8。眼壓：右：12mmHg，左：9mmHg；查左眼底：玻璃體腔硅油填充，眼底視網膜恢復良好、平復在位，視網膜裂孔封閉良好。術后2個月眼底像如圖2所示。

圖1 術前眼底像（上方視 網膜灰白色紗樣隆起，可見視網膜裂孔）

圖2 術后2個月眼底像（視網膜平復在位，裂孔封閉良好）

2 討論

目前對本病三種分類的病因尚不完全清楚，綜合文獻報導大致可歸納為：①先天性視網膜劈裂癥亦稱遺傳性視網膜劈裂癥，為性連鎖隱性遺傳所致，患者幾乎為男性，女性為基因攜帶者［1］，其臨床特點為多為雙眼發病，視力低下，經常侵犯顳下象限，最具特征的是黃斑部視網膜劈裂，它幾乎100%見于遺傳性視網膜劈裂。由于劈裂發生在神經纖維層，所以內層薄如紗膜，單純內層孔出現較多，故視網膜脫離較少見；當劈裂累及血管時會出現玻璃體出血，兒童時期常因自發性玻璃體出血而被發現。②變性性視網膜劈裂亦稱獲得性視網膜劈裂，其病因尚不明確，可能由視網膜囊樣變化演變而來，視網膜囊樣變性中的一個個小囊腫逐步擴大，相互融合，最后構成小囊間隔的Muller纖維完全斷裂，視網膜就被分裂成兩層，劈裂囊壁的內外層均可單獨發生裂孔，當內外層裂孔同時出現時會引起真性視網膜脫離。其特點為病變大多從顳下象限開始，雙眼對稱，很少累及黃斑區。③繼發性視網膜劈裂癥見于增殖性視網膜病變系由牽引［1］所致，如增殖性糖尿病性視網膜病、靜脈周圍炎以及眼后段穿孔傷后等，玻璃體內增殖纖維的牽引將視網膜內層拉向玻璃體，外層仍與色素上皮相附著。繼發性視網膜劈裂癥是一種少見的視網膜變性疾病，臨床病例報道十分少見。特點為單、雙眼發病均存在，男女發病無差異，與屈光狀態無關。發生部位多與病變部位相關聯，多見于顳下方，其劈裂多發生在視網膜外叢狀層。早期多見于顳側鋸齒緣附近，逐漸向后極部進展，臨床上有時易誤診為鋸齒緣離斷合并視網膜脫離，應注意鑒別。視網膜劈裂達赤道部時發展較快，一旦達到后極部，發展速度減慢，距黃斑中心凹很近時可保持數年。典型病例表現為玻璃體薄紗樣變，實質為劈裂的視網膜內層，約半數病例可出現視網膜內層裂孔［3］，如形成大裂孔，可僅剩數只血管相連。臨床上繼發性視網膜劈裂系外力牽引所致，所以單純內層裂孔較為少見，多數合并外層孔而繼發視網膜脫離。

本例患者特點為單眼發病，有明確外傷史，臨床診斷為：繼發性視網膜劈裂合并視網膜脫離。術中見11：00點位有1增殖硬結，該硬結系外傷炎癥反應增殖所致，硬結長時間對視網膜產生牽引作用，將視網膜內層拉向玻璃體，外層仍與色素上皮相附著，進而發展為視網膜劈裂。牽引不以解除，長時間會導致視網膜變薄，出現視網膜裂孔；當視網膜內外層都出現裂孔，最終產生視網膜脫離。該患者視網膜劈裂及脫離范圍未累及黃斑，視力良好，視網膜內外層都出現裂孔，已致視網膜脫離，必須手術控制其發展。繼發性視網膜劈裂在臨床上較少見，且病因尚不清楚，外傷致視網膜劈裂合并視網膜脫離臨床上更少見，本例牽拉性視網膜劈裂證實了繼發性視網膜劈裂的臨床病因。

治療：通過追蹤觀察，大多數病例的視力和眼底多年無明顯變化，因此一般不需特殊治療，可作定期隨診。有報導病變早期用氫激光治療取得較好效果。視網膜劈裂累及黃斑區、合并視網膜脫離、玻璃體積血及黃斑型視網膜劈裂。除了玻璃體手術外，沒有其它更好的治療方法。手術可以清除渾濁的屈光介質，解除玻璃體牽引，使脫離的視網膜復位，同時可阻止劈裂腔危及黃斑，有助于改善和穩定視功能。手術包括玻璃體全切除、視網膜前膜剝離，周邊部視網膜光凝，對黃斑型內界膜剝除；對視網膜脫離高，難復位以及內層劈裂，可以使用“重水”壓平視網膜后再進行光凝，封閉裂孔；如劈裂內層仍不能復貼，可用眼內電凝造一個約半個PD大小的內層孔［4］。最后選擇合適的眼內填充物。對病情嚴重，有增生傾向的青少年患眼，應考慮用硅油填充［4］。對于黃斑部視網膜劈裂患者，OCT的追蹤檢查非常重要，如病變有發展傾向，而且有明顯玻璃體牽拉，視力低下，應盡早進行玻璃體手術治療。

［1］Tolentino FI，Schepens CL，Freeman HM.Vitreoretinal D isorders：Diagnosisand Manage－ment［M］.Philadelphia：W.B.Saunders，1976：360.

［2］劉家琦，李鳳鳴，主編.實用眼科學［M］.第3版.北京：人民衛生出版社，2010：8.

［3］George ND，Yates JR，Moore AT.Clinical featur es in af f ectedm ales w ith X－linked ret inoschisis［J］.Arch Oph thalmol，1996，114：274.

［4］李加青，唐仁波，朱曉波，等.玻璃體手術治療先天性視網膜劈［J］.中華眼底病雜志，2005，21（2）：127.

2013－06－09）

1007－4287（2014）10－1723－02

＊通訊作者