甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移相關因素分析

高 虹，孫麗麗，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫院，吉林長春130012）

甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移相關因素分析

高 虹，孫麗麗，佟凌霞

（吉林省腫瘤醫院，吉林長春130012）

甲狀腺微小乳頭狀癌（Papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤1.0厘米的甲狀腺乳頭狀癌（Papillary thyroid carcinomaTMC），生存率高，預后好。十年生存率可達90%以上［1］。隨著近年來診斷水平的提高，甲狀腺微小乳頭狀癌在甲狀腺乳頭狀癌中所占的比例明顯增高［2］。國外報道［3，4］，PTMC約占甲狀腺癌的6%－63.7%；國內報道［5－6］為11.0%－47.7%，我院2008年－2013年4月間，甲狀腺乳頭狀癌初治患者共2225例，微小乳頭狀癌占55.9%。關于微小乳頭狀癌采用何種手術方式、淋巴結清掃指征及范圍仍有爭議。本文對我院2008年－2013年5年間1244例初治PTMC中央區淋巴結轉移情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1244例甲狀腺微小乳頭狀癌患者，均為首次手術患者，其中男性243人，女性1001人，男女比例為1∶4.01，年齡區間為15－76歲，平均年齡為41.5歲，腫瘤數目為1－3灶，單灶性1034例，多灶性210例，腫瘤直徑＞5mm者1033例，≤5mm者211例，腫瘤浸潤被膜及腺體外組織者257例。術前彩超提示中央區淋巴結腫大者51例。

1.2 手術方式腫瘤局限于一側甲狀腺腺葉的病人行一側甲狀腺腺葉切除加峽部切除術及同側中央區淋巴結清掃術（central lymph node dissertion，CLND），雙側微小乳頭狀癌病人行全甲狀腺切除術及雙側CLND，多灶性病變行全甲狀腺切除及患側CLND，腫瘤發生包膜、腺體外侵犯依據情況行一側甲狀腺腺葉切除加峽部切除術或全甲狀腺切除術，加患側CLND。CLND范圍包括同側氣管旁、氣管前及喉前淋巴結，上至舌骨水平，外至頸總動脈，內界為氣管、下界為胸骨切跡或無名動脈。

1.3 統計方法

應用SPSS19.0統計軟件包，對影響甲狀腺微小乳頭狀癌中央區淋巴結轉移的相關因素進行分析，采取卡方檢驗。P＜0.05有統計學意義。

2 結果

2.1 所有病人的石蠟切片經2位病理科醫生讀片以明確診斷

共322例病人進行了全甲狀腺切除術，其中234例行單側CLND，88例行全甲狀腺切除及雙側CLND，其余病人均行單側腺葉加峽部及患側CLND，431例發生中央區淋巴結轉移，轉移率為34.7%。

2.2 年齡、性別與中央區淋巴結轉移的關系

≤45歲患者中央區淋巴結轉移率為40.5%，＞45歲中央區淋巴結轉移率為25%，1001例女性患者中央區淋巴結轉移率為32.1%，243例男性患者中央區淋巴結轉移率為45.2%。見表1。

表1 性別、年齡與中央區淋巴結轉移的關系

2.3 腫瘤直徑、是否為多灶性、局部浸潤與中央區淋巴結轉移的關系

在1244例微小乳頭狀癌中，腫瘤直徑＞5mm者較直徑≤5mm者、多灶性較單灶、局部有浸潤較無浸潤者轉移率高，差異有統計學意義。見表2。2.4 在1244例甲狀腺微小乳頭狀癌，中央區淋巴結轉移者431例，這些病人中有44例術前彩超提示中央區淋巴結腫大，靈敏度為10.2%。但在術前提示51例中央區淋巴結腫大患者中，有43例術后證實為淋巴結轉移。占84.3%。我們發現術前彩超提示中央區淋巴結腫大，術后病理為陰性者，多伴有甲狀腺炎。

表2 腫瘤直徑、是否為多灶性、局部浸潤與中央區淋巴結轉移的關系

3 討論

世界衛生組織將腫瘤直徑小于1厘米的甲狀腺乳頭狀癌定義為甲狀腺微小乳頭狀癌；基因水平研究表明，PTMC與PTC的基因表達譜無顯著性差異，認為PTMC是PTC的早期病變［7］，自1998年提出PTC不論其原發病灶如何，都首先轉移到喉返神經旁淋巴結的觀點以來，陸續有學者提出中央區淋巴結清掃的概念。

3.1 中央區淋巴結的特點

中央區淋巴結是指位于舌骨至胸骨切跡水平，左右頸動脈鞘之間的淋巴結，包括喉前、氣管前及兩側氣管旁淋巴結。頸部淋巴結轉移的第一站往往是頸中央區淋巴結，所以對頸中央區淋巴結的研究顯得尤為重要。相對于頸部淋巴結，中央區淋巴結位置比較隱蔽，腫大淋巴結直徑相對較小（5－10mm），并且周圍結構，如甲狀腺腺葉、鎖骨、胸骨柄等會阻礙超聲檢查的全面性及準確性；所以許多中央區淋巴結轉移的患者，術前影像學并沒有異常發現。有文獻報道，超聲檢查只可以檢查出39%的隱匿性轉移，尤其對于中央區淋巴結轉移的判斷敏感度更低，僅為10.9%［8］，不足以對外科醫生手術范圍進行指導，而依靠術中對中央區淋巴結的觸診來判定是否出現轉移，也受到醫生的經驗、淋巴結的部位、大小等諸多因素的影響。本組數據顯示，在術后病理證實中央區淋巴結存在轉移的431例病人中，有44例術前彩超提示中央區淋巴結腫大，占10.2%。術前彩超提示51例中央區淋巴結腫大患者中，有43例術后證實為淋巴結轉移，占84.3%。彩超提示中央區淋巴結腫大，而術后病理證實為陰性者，往往合并慢性甲狀腺炎。故術前無法完全依靠彩超判定中央區淋巴結是否存在轉移，但術前提示中央區淋巴結腫大者，則一定行清掃術。手術范圍應切開頸鞘，從外向內進行清掃，行一側中央區淋巴結清掃時，必須包括氣管前淋巴結及喉前淋巴結。

3.2 年齡、性別、腫瘤直徑、多灶性、是否有局部浸潤與中央區淋巴結轉移的關系

TNM分期將45歲作為臨床分期的分界線，本組病例顯示≤45歲者中央區淋巴結轉移率為40.5%，較＞45歲者明顯增高，二者差異具有統計學意義。故年輕的病人更易發生中央區淋巴結轉移；而甲狀腺癌發病女性明顯多于男性；本組病例顯示二者比例為4∶1，女性與男性的中央區淋巴結轉移率分別為32.1%和45.2%；相對于女性患者而言，男性更易發生淋巴結轉移。腫瘤的直徑、多灶性的病變、是否存在局部浸潤，均是影響中央區淋巴結轉移率的主要因素。對于年齡≤45歲、男性、腫瘤的直徑較大、存在多灶性的病變、局部浸潤者，要常規進行中央區淋巴結的清掃。

3.3 中央區淋巴結清掃的分歧

美國甲狀腺學會（ATA）2009年版的“甲狀腺結節和全化性甲狀腺癌治療指南”中指出伴有頸部中央區及側頸區淋巴結轉移的病人應接受中央區淋巴結清掃術。對T3、T4的分化性甲狀腺癌可行預防性單側或雙側中央區淋巴結清掃術，但對T1、T2淋巴結未受累的分化性甲狀腺癌可不做中央區淋巴結清掃術［9］。有Meta分析發現，預防性中央區淋巴結清掃術并不能減少復發，且術中術后發生喉返神經損傷和低鈣血癥的概率可能增加［10］，但有文獻報道，中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站（前哨淋巴結），其轉移率高，即使甲狀腺微小乳頭狀癌，其中央區轉移率在50%左右［11，12］。本組病例為微小乳頭狀癌，中央區淋巴結轉移雖沒有達到50%左右，但亦到達34.7%，陽性率仍很高。頸部淋巴結轉移的高發生率決定了其清掃的必要性。另外，中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站（前哨淋巴結），具有隱蔽性。專科醫生首次手術行中央區淋巴結清掃的手術并發癥發生率較低。如果首次手術沒有行中央區淋巴結清掃，日后發現該區淋巴結轉移再次手術時，由于術后的解剖層次破壞、術區粘連等原因，導致甲狀旁腺及喉返神經損傷的幾率大大提高，或者術者為了降低手術并發癥發生率，僅行“腫大淋巴結摘除”的不規范手術，必然增加再次手術后的復發率。一項大型研究的多因素分析中，淋巴結轉移預示不良預后，無淋巴結轉移者14年生存率為82%，而有淋巴節轉移的病人僅為79%。我們認為徹底的中央區淋巴結清掃，可提供PTMC的疾病相關存活率。

綜上所述，甲狀腺微小乳頭狀癌病程長，發展較慢，生存率高，頸部淋巴結轉移率亦較高。雖然患者有可能長期帶瘤生存，但隨訪顯示，淋巴結轉移者的生存率仍低于未轉移者，術前影像學檢查無法對中央區淋巴結轉移情況做出詳細的評估，且中央區淋巴結存在二次手術困難，損傷喉返神經及甲狀旁腺的可能性明顯增高；故甲狀腺微小乳頭狀癌第一次術后應常規性清掃中央區淋巴結，徹底切除病灶，不留后患。

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2013－05－12）

1007－4287（2014）10－1682－03