肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大患者脾切除術前外周血細胞減少與手術療效的關系

宮曉光，王葆春，何海濤，董永杰，敬海峰，馬佳男

（1.海南省人民醫院a.急診外科；b.普外科，海南海口，570311；2.吉林大學基礎醫學院細胞生物學系）

肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大患者脾切除術前外周血細胞減少與手術療效的關系

宮曉光1a，王葆春1b＊，何海濤2，董永杰2，敬海峰2，馬佳男2

（1.海南省人民醫院a.急診外科；b.普外科，海南海口，570311；2.吉林大學基礎醫學院細胞生物學系）

目的探討肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人外周血細胞減少與手術療效，闡明肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人脾切除術后何種外周血細胞減少與手術療效的關系最為密切。方法選擇肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾腫大病人366例。根據術前血細胞的減少，分為單種血細胞減少組，兩種血細胞減少組和多種血細胞減少組；手術前后與隨訪期間檢測血細胞。全組均行切除脾臟＋賁門周圍血管離斷術。運用SPSS13.0統計軟件，單因素比較采用K－W秩和檢驗進行數據處理，多單因素比較采用多元線性回歸分析，P＜0.05為顯著性差異。結果術后患者血白細胞及血小板明顯升高，隨訪期間療效持久穩定；術后監測患者免疫球蛋白升高明顯；隨訪1，2年期間患者再出血率明顯減少。在單種血細胞減少組中，只有紅細胞組內療效比較有顯著性差異（P＜0.05），但隨著病例數的增加，累積的RBC組內療效比較又無顯著性差異（P＞0.05），而累積的PLT減少則呈現顯著性差異（P＜0.05）。在多種血細胞減少組中，PLT減少與WBC減少及RBC減少比較有明顯差異（P＜0.05）。術后療效單種血細胞減少組與多種血細胞減少組比較有明顯差異（P＜0.05）。結論外周血細胞減少的程度與療效有明顯關系，單種血細胞減少組的療效明顯優于多種血細胞減少組，PLT減少是影響手術療效的主要因素，減少越嚴重療效越差。

肝硬化門靜脈高壓癥；外周血細減少；手術療效

（Chin J Lab Diagn，2014，18：1645）

肝硬化門靜脈高壓癥是臨床常見的疾病。患者在肝硬化基礎上出現食道靜脈曲張、脾腫大、脾功能亢進，患者病情進一步加重，甚至出現消化道大出血。其出血量大，兇猛，首次出血病死率為25℅以上。內科治療雖然能暫時緩解，但隨時有再次大出血的可能［1］。因此現在多用賁門周圍血管離斷術治療肝硬化門靜脈高壓癥上消化道出血。血細胞減少受多種因素的影響，在肝炎后肝硬化中，血細胞有不同程度的減少極為常見。出血原因主要是失代償期肝硬化可以出現血液學的異常，表現為血象和骨髓象的改變［2］。1991年1月以來，我院收治肝炎后肝硬化、門靜脈高壓性脾腫大病人并發血細胞減少癥366例，現就其減少程度與手術療效進行探討，以闡明哪種血細胞減少與手術療效關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在366例中，男性250例，女性116例，男女之比為2.2∶1。年齡5歲－79歲，平均43歲。全組均為肝炎后肝硬化、脾臟普遍增大，B超或CT測量脾臟大小平均為224mm×159mm×95mm。上消化道造影或胃鏡檢查均顯示，食管下段和胃底均有中、重度靜脈曲張，84例（23%）因消化道出血入院，282例（77%）既往有出血史。按照有上消化道大出血且經內科治療無效后行手術治療，有重度食管下段胃底曲張靜脈和（或）重度脾腫大脾功能亢進的患者酌情考慮預防性手術，特別是重度食管胃底靜脈曲張伴胃鏡顯示“紅色征”，食管胃鏡發現食管壁厚＞8 mm，食管靜脈或胃左靜脈出現逆向血流，食管曲張靜脈壓力＞15mmHg，肝靜脈壓力梯度＞12mmHg等指標預示著出血風險很大，行預防性手術。全組經輸血，補充已缺少的血液有形成份后，行脾切除術和賁門周圍血管離斷術。

1.2 統計學分析

運用SPSS13.0統計軟件，單因素分析采用KW秩和檢驗進行數據處理，多因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為顯著性差異。

2 結果

自動生化分析儀測定手術前血清谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、總膽紅素（TB）。手術前后檢測血細胞，白細胞計數減少（WBC＜4.0× 109／L），紅細胞計數減少（RBC＜4.0×1012／L）和血小板計數減少（PLT＜100×109／L）稱為血細胞減少。單種血細胞減少99例（27.0%），兩種血細胞同時減少118例（32.2%），全血細胞減少113例（30.9%），全血無細胞減少36例（9.8%）。單種血細胞減少構成比及治療效果見表1。單種血細胞減少與兩種以上血細胞減少的療效比較見表2、3。

表1 99例單種血細胞減少組內療效比較

表2 單種血細胞與兩種血細胞減少療效比較

表3 單種血細胞減少與多種血細胞減少療效比較

如果將兩種和兩種以上減少的血細胞分解，加入至單種減少的血細胞中，累計WBC減少總例數為197例（53.8%），累計RBC減少總例數為259例（70.8%），兩種減少的血細胞組內療效比較無顯著性差異（P＞0.05）。累計PLT減少總例數為202例（55.2%），組內療效比較有顯著性差異（P＜0.05，見表4）。366例血細胞多元線性回歸結果見表5。

表4 累計單種PLT不同程度減少之間療效比較

表5 366例血細胞多元線性回歸分析

3 討論

肝炎后肝硬化門靜脈高壓性脾臟腫大90%病人并發血細胞減少［3］，其中70%表現為多系血細胞減少，30%表現為單系血細胞減少。而血細胞減少又容易引起上消化道出血，加重肝功能損害，誘發多種并發癥，甚至休克、死亡，因此必須采取有效措施，迅速止血。影響肝硬化門靜脈高壓病人手術療效的因素盡管有多種，但血細胞減少是一種不可忽視的因素。本研究發現，手術前后與隨訪期間檢測血細胞、術后患者血白細胞及血小板明顯升高，且隨訪期間療效持久穩定，隨訪2年期間患者再出血率明顯減少，已經從術前的43%減少到術后的5%。

從本文研究的資料看，單種血細胞減少，只有RBC組內療效有顯著性差異（P＜0.05），但隨著病例數的增加，累積的RBC組內療效比較又無顯著性差異（P＞0.05），而累積的PLT減少則呈現顯著性差異（P＜0.05），可能單種血細胞減少組樣本還是比較小、有一定的局限性。WBC減少無論是單因素分析還是累積的單因素分析，對手術療效的影響均不大。有2例病人WBC計數在1×109／L以下，術后也順利康復、出院，這可能與術后沒有遭遇嚴重感染有關。

從表2、3可知，單種血細胞減少與兩種以上血細胞減少的療效比較有明顯差異（P＜0.05），表明血細胞減少越多術后療效越差。為在多種血細胞減少中，篩選影響手術療效的主要因素，本研究采用了多元線性回歸分析方法。結果發現PLT減少是影響手術療效的主要因素（P＜0.005），而RBC減少和WBC減少均無統計學意義、列為排除的因素。PLT計數減少是肝硬化門靜脈高壓性脾腫大的常見并發癥［4］，不僅與脾內滯留學說、血細胞聚集、巨噬細胞吞噬破壞增強有關［5］，而且還與乙肝肝硬化脾功能亢進時血小板降低有關。這是因為，乙肝病毒對骨髓巨細胞有明顯的抑制作用，導致骨髓增生不良，使血小板數量生成減少；肝硬化患者自身免疫降低，血小板免疫球蛋白增加，使血小板破壞增加，數量減少［5］。脾功能亢進也會使血小板破壞增加。乙肝肝硬化使患者存在獲得性血小板儲存病，血小板在體內發生釋放效應，導致血小板衰竭增快，使血小板數量減少［6］。肝細胞嚴重損害后及門靜脈高壓癥等原因導致維生素K的吸收障礙，使多種維生素K依賴性凝血因子轉化成活性凝血因子的過程發生障礙［7］。以上各種因素致使肝硬化患者凝血功能發生紊亂，凝血功能表現為PT、APTT、TT明顯延長，而（FIB）明顯降低［8］。Djordjevic等［9］認為PLT計數過低是危險因素，PLT＜30×109／L時容易引起術中或術后創面大出血，以致危及生命。因而，PLT＜30×109／L時我們建議手術治療。如病人當日輸PLT12－24單位后，PLT計數仍無明顯回升或1－2天后又降至原來最低水平，此類病人就更有切除脾臟的必要［10］。另外，手術只切脾臟或加斷流術，切忌手術時間過長。

總之，肝硬化門靜脈高壓癥的最佳手術時機是發生嚴重食管胃底靜脈曲張、重度脾腫大或嚴重脾功能亢進之后，出現食管胃底曲張靜脈破裂出血、急性原發性腹膜炎等嚴重并發癥之前。及時的手術治療可給患者帶來許多益處，使發生上消化道出血或再出血的可能性明顯減少。這既避免了每次出血給肝臟或機體其它器官造成的多方面的損害，又節省了每次救治出血所需要的高昂費用。脾功能亢進的癥狀得到控制和解決，抗感染和防癌的抵抗力明顯提高。門靜脈壓力會有適度的降低，這可明顯改善胃腸功能和機體營養水平，也有利于腹水的預防和治療。因為感染、出血等并發癥得到了最大程度的預防和控制，肝臟功能趨于穩定和好轉，患者的生活質量會有明顯提高。術前應注意輸PLT，將PLT計數提升至50×109／L以上手術才比較安全。Matsuura等［11］認為術后PLT計數過高也是危險因素，因而，術后應嚴密監測病情，一旦發現PLT計數過高應及時處理。

［1］Yang L，Han GH.Revising consensus in port of the Baveno Vconsessus Workshop［J］.J Clinic Hepatol，2011，27（2）：116.

［2］Huber A，Ebner L，Montani M，et al.Computed tomography findings in liver fibrosis and cirrhosis［J］.Swiss Med Wkly，2014，144：13923.

［3］呂云福，李新秋，黃偉煒，等.門靜脈高壓性脾功能亢進患者的外周血細胞變化［J］.中華普通外科雜志，2007，22（9）：702.

［4］Karasu Z，Gurakar A，Kerwin B，et al.Effect of transjuqular intrahepatic portosystemic shunt on thrombocytopenia associated with cirrhosis［J］.Dig Dis Sci，2001，46（2）：449.

［5］Yan F，Li W，Gao J，et al.cDN A micoarray－based screening of differentially expressed genes in macrophages in the spleen of patients with portal hypertension and hypersplenism［J］.Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao，2006，26（11）：1548.

［6］Negrev NN，Radev RV，Velikova MS，et al.Effects of the hormones of the thyroid axis on the vitamin K－dependent plasma factors of blood coagulation（Ⅱ，Ⅶ，Ⅸ，andⅩ）［J］.Int J Immunopathol Pharmacol，2008，21（1）：221.

［7］Bijak M，Saluk J，Ponczek MB，et al.Antithrombin effect of polyphenol－rich extracts from black chokeberry and grape seeds［J］.Phytother Res，2013，27（1）：71.

［8］LV YF，LI XQ，XIE XH，et al.Portal Hypertension Splenomegaly is not Always Associated with Hematocytopenia［J］.J of US－China Medical Science，2009，6（1）：28.

［9］Djordjevi J，Svorcan P，Vrini D，et al.Splenomegaly and thrombocytopenia in patients with liver cirrhosis［J］.Vojnosanit Pregl.2010，67（2）：166.

［10］呂云福，陳一明.全脾切除術治療門靜脈高壓性脾功能亢進癥［J］.臨床外科雜志，2006，14（7）：413.

［11］Matsuura T，Hayashida M，Saeki I，et al.The risk factors of persistent thrombocytopenia and splenomegaly after liver transplantation［J］.Pediatr Surg Int，2010，26（10）：1007.

Operative Curative Effect And Peripheral Cytopenias in Patients With Posthepatitic Cirrhotic Portal Hypertension

GONG Xiao－guang，WANG Bao－chun，HE Hai－tao，et al.（Department of Emergency Surgery，Hainan Provincial People’s Hospital，Haikou570311，China）

ObjectiveTo investigate hepatitis liver cirrhosis portal hypertension patients with splenic enlargement after reduction and peripheral blood cells Surgical curative effect.MethodsBetween January 1991and December 1991，the author＇s hospitals liver cirrhosis portal vein Compressional splenomegaly patients the clinical data of 366cases.U－sing SPSS13.0statistical software，single Factor Compare the K－W rank of testing and data processing，single factor comparison using multivariate linear back more To return analysis，P＜0.05is significant difference.Results Of three types of blood counts are normal 36cases（9.8%），and more than a peripheral blood Cell to reduce 330cases，of which the single kind of blood cell reduction in 99cases（30.0%），two kinds of blood cells Less 118cases（35.8%），three types of blood cells counts were reduced，113cases（34.2%），the whole group Excision of spleen＋door，block or bypass surgery，in single cells reduce group，only the RBC Curative effect comparison in the group have significant difference（P＜0.05），but with the increase of the number of cases，and accumulated Comparative effectiveness of RBC group and there was no significant difference（P＞0.05），and the accumulation of PLT decrease Show significant difference（P＜0.05），in a variety of blood cells decrease in the group，the PLT decrease With The WBC and RBC decrease compared with significant difference（P＜0.05）.A single blood fine curative effect after surgery Cell reduce groups with a variety of blood group had significant difference（P＜0.05）.ConclusionTo reduce the degree of peripheral blood cells have obvious relationship with curative effect，a single blood cell reduction group Curative effect is superior to a variety of blood cell reduction group，the PLT decrease is mainly due to the operation curative effect And reduce the serious effect of the poor.

Liver cirrhosis portal hypertension；peripheral blood fine reduction；surgical curative effect

R575.2

A

宮曉光（1973－），男，醫學博士，主治醫師，主要從事門靜脈高壓方面的研究。

2014－01－17）

1007－4287（2014）10－1645－04

海南省自然科學基金（812815）；海南省衛生廳課題（2011－007）

＊通訊作者