慢性心力衰竭的臨床表現與治療

王彥文

【摘要】心力衰竭指在有適量靜脈血回流的情況下，由于心臟收縮和舒張功能障礙、心排血量不足維持組織代謝需要的一種病理狀態。臨床上以心排血量不足，組織的血液灌注不足，以及肺循環和體循環淤血為特征。慢性心力衰竭是各種心臟疾病的嚴重階段，其發病率高，5年生存率與惡性腫瘤相仿。

【關鍵詞】慢性；心力衰竭；治療

【中圖分類號】R156.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）04-0080-01

1 臨床表現

主要為左心衰竭，表現為肺部淤血和肺水腫、胸悶或呼吸困難、不能平臥、端坐呼吸，這時兩肺布滿干濕性噦音，咯白色或粉紅色泡沫樣痰。同時也表現心、腦、腎臟器缺血和（或）淤血的表現，如頭暈或意識淡漠、極度疲乏、腎功能不全少尿等。若在慢性左心衰竭的基礎上發生右心衰竭，即為全心衰竭，則表現靜脈系統淤血和全身液體潴留的表現，如頸靜脈怒張、肝腫大、腹水、胸水、全身低垂部位水腫。

2治療常規

治療原則為首先控制液體潴留，然后病因治療、逆轉心室重構和拮抗神經內分泌治療并用。

2.1一般治療

①.去除誘發因素控制感染，治療心律失常特別是控制心房顫動并發快速心室率，糾正貧血、電解質紊亂。

②.改善生活方式，降低新的心臟損害的危險性戒煙、戒酒，肥胖患者應減輕體重。控制高血壓、高血脂、糖尿病。飲食低脂和低鹽，重度心力衰竭患者應限制入水量，應每日稱體重以早期發現液體潴留，應鼓勵心力衰竭患者做動態運動，以避免去適應狀態；重度心力衰竭患者，可在床邊小坐，其他不同程度的心力衰竭患者，可每日多次步行，每次3-5分鐘；心力衰竭穩定，心功能尚可者，可在專業人員監護下進行癥狀限制性運動，如步行每周3-5次，每次20-30分鐘；在呼吸道疾病流行或冬春季節，可給予流感、肺炎球菌疫苗等，以預防感染。

2.2用藥常規

⑴.血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI全部心力衰竭患者，包括NYHAI級、無癥狀性心力衰竭，除非有禁忌證或不能耐受，均需應用ACE抑制劑，而且需終身應用；治療宜從小劑量開始，逐步遞增至最大耐受量或靶劑量為：依那普利5-10mg，每日2次，口服；或用培哚普利4mg，每日1次，口服；或用卡托普利25-50mg，每日3次，口服。不良反應有咳嗽、高血鉀、尿素氮增高、肌酐增高、蛋白尿、血管神經性水腫、血細胞減少等，注意兒童、孕婦、哺乳婦女及對本品過敏者禁止使用；用藥前及使用過程中應監測腎功能，腎功能不全和手術麻醉間患者慎用。

⑵.利尿劑適用于所有有癥狀的心力衰竭患者。NYHAI級、無癥狀心力衰竭患者不必應用，以免血容量降低致心輸出量減少，通常從小劑量開始，如呋塞米（速尿）20mg，每日1次，口服；或用氫氯噻嗪25mg，每日1次，口服，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0.5-1kg；僅有輕度液體潴留，而腎功能正常的心力衰竭患者，可選用噻嗪類尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者；有明顯液體潴留，特別當伴有腎功能損害時宜選用袢利尿劑，如呋塞米。呋塞米的劑量與效應呈線性關系，故劑量不受限制。注意利尿劑可引起低血鉀、低血鎂而誘發心律失常的不良反應。

⑶.β-受體阻滯劑除非有禁忌證，所有NYHAIⅡ級、Ⅲ級病情穩定者均必須應用β受體阻滯劑。臨床上需從極小劑量開始，如美托洛爾每日12.5mg，口服；或用比索洛爾每日1.25mg，口服；或用卡維地洛3.125mg，每日2次，口服。每2-4周劑量加倍，達最大耐用量或目標劑量后則可長期維持。β受體阻滯劑應用的禁忌證有：支氣管痙攣性疾病；心動過緩（心率<60次/min）； Ⅱ度及以上虜室傳導阻滯（除非已安裝搏器）；有明顯液體潴留，需大量利尿者。

⑷.洋地黃地高辛被推薦應用于發作心力衰竭患者的臨床狀況，應與利尿劑、ACE抑制劑和β受體阻滯劑聯合應用；對于已開始ACE抑制劑或B受體阻滯劑治療，但癥狀改善欠佳者，應及早使用地高辛，地高辛目前多采用自開始即用固定維持量的給藥方法，即以每日0. 125-0.25mg為維持量；對于70歲以上或腎功能損害者，宜用小劑量地高辛0.125mg，每日1次或隔日1次，口服；為了控制心房顫動的心室率，可應用較大劑量地高辛，每日0.375-0.50mg，口服，但不宜作為竇性心律心力衰竭患者的治療劑量，而且在同時應用β受體阻滯劑的情況下一般并不需要；地高辛不能用于竇房阻滯、II度或高度房室傳導阻滯無永久起搏器保護的患者。地高辛的不良反應主要包括：①心律失常（期前收縮、折返性心律失常和傳導阻滯）；②胃腸道癥狀（厭食、惡心和嘔吐）；③神經精神癥狀（視覺異常、定向力障礙、昏睡及精經錯亂）。目前，臨床上不推薦地高辛用于無癥狀的左室收縮功能障礙（NYHAI級）的治療，因為治療這類患者的惟一理由預防心力衰竭發展，然而尚無證據表明地高辛對這類患者有益。

⑸.醛圃酮受體拮抗劑對近期或目前為NYHAⅣ級心力衰竭患者，可考慮應用小劑量的螺內酯，每日20mg，口服，有關醛固酮拮抗劑在輕、中度心力衰竭的有效性和安全性則尚待確定。

⑹.血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB） 以ACE抑制劑耐受良好或未用過ACE抑制劑者不必應用ARB替代；但對低血壓、腎功能惡化和高鉀血癥的作用則ARB和ACE抑制劑相似。常用藥物：氯沙坦50mg，每日1次，口服；或纈沙坦80mg，每日1次，口服。

⑺.環磷苷酸（cAMP）依賴性正性肌力藥包括β-腎上腺素能激動劑（如多巴酚丁胺）、磷酸二酯酶抑制劑（如米力農），由于缺乏cAMP依賴性正性肌力藥有效的證據，以及考慮到藥物本身毒性，不主張對慢性心力衰竭患者長期、間歇地靜脈滴注此類正性肌力藥，對心臟移植前的終末期心力衰竭、心臟手術后心肌抑制所致的急性心力衰竭以及難治性心力衰竭可考慮短期支持應用3.5日，推薦劑量：多巴酚丁胺每分鐘2-5μg/kg；或用米力農，50μg/kg負荷量，繼以每分鐘0.375-0.75μg/kg。

綜上所述，慢性心力衰竭在常規治療的基礎上，再改變一下現有的生活方式，這樣能降低心臟損害的危險性，另外，再控制住高血壓和高血脂，在飲食上要注意低脂，低鹽，限制入水量，這樣就會慢慢達到治愈的效果，從而恢復健康。

參考文獻

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