類風濕關節炎合并肺間質病變的臨床分析

趙彥　宋林萱　徐晶

【摘要】目的探討分析類風濕關節炎合并肺間質病變的臨床特點。方法選擇2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的臨床資料進行回顧性分析，分析患者臨床表現、影像學檢查及各項實驗室指標，探討類風濕關節炎合并肺間質病變的臨床特征。結果本組患者病程長約（13.5±4.3）年，各項實驗室指標均顯示高效價水平，血氣分析表現低血氧癥，影像學檢查均有不同程度ILD表現；經糖皮質激素聯合免疫抑制劑治療27例患者癥狀緩解，11例患者癥狀未有效控制或反復發作，1例死于肺部感染。結論RA病程長、病情控制差的患者，應早日進行肺功能、HRCT檢查，以便早發現早治療。

【關鍵詞】類風濕關節炎；肺間質病變；臨床特點

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.112文章編號：1004-7484（2014）-04-1906-02類風濕關節炎（RA）是以關節組織慢性炎癥為主要表現的全身性自身免疫性疾病，病變可累及皮膚、眼、肺、心臟、神經系統等關節外臟器，肺間質病變（ILD）是常見的關節外損害之一。類風濕關節炎肺間質病變（RA-ILD）是又稱為類風濕肺，晚期出現肺間質纖維化，進而繼發肺部感染，最終可導致患者肺部嚴重受損、呼吸衰竭而死亡，這也是引起RA患者死亡的重要原因[1]。因此，探索類風濕關節炎合并肺間質病變的臨床特點對于該病的早期診療和預后具有重要意義。本文選擇2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的臨床資料進行回顧性分析，旨在為RA-ILD的早期臨床癥狀診斷提供指導資料，具體報道如下：1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年1月——2013年12月我院收治的38例RA-ILD患者的臨床資料進行回顧性分析，其中男16例，女22例；年齡60-73歲，平均年齡（67.6±8.2）歲；病程6-24年，平均（13.5±4.3）年；全部患者均符合ACR以及歐洲抗風濕病聯盟關于RA分類標準[2]。患者合并以下癥狀者即考慮肺間質損害：有發熱、干咳、氣促、Velco啰音等呼吸道表現；肺功能檢查提示肺通氣功能障礙；胸部X線片、HRCT檢查顯示肺間質受累的改變。

1.2診斷方法詳細詢問患者年齡、病程、晨僵時間及關節腫痛數，均行血氣分析、血沉（ESR）、C反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF）以及抗環瓜氨酸肽（CCP）等檢測；并做常規腕關節和胸部X線片、胸部高分辨CT（HRCT）檢查，排除其他肺部并發癥，如結核感染、哮喘、肺氣腫、腫瘤等累及肺部的疾病。

1.3治療方法患者確診后給予強的松30-60mg/d（糖皮質激素）及雷公藤多甙30mg/d（免疫抑制劑）控制病情，同時配合使用非甾體抗炎藥物進行抗風濕治療；待患者病情改善后，逐漸減量至維持原藥量1/3予以治療。2結果

2.1患者臨床表現及影像學特點38例對稱性關節腫痛，27例晨僵>1h，24例關節畸形；患者肺損害多以咳嗽為首發癥狀，其中咳嗽18例，氣促7例，發熱5例，胸痛6例，32例Velcro啰音。經X線、HRCT檢查全部患者均有不同程度ILD陽性改變，其中小葉間隔增厚6例，斑片狀影3例，磨玻璃影17例，斑片狀或網狀陰影8例，蜂窩狀改變7例。

2.2各項實驗室指標檢查結果RF強陽性23例（平均480.7IU/ml），ESR增高27例（平均65.8mm/h），CRP增高22例（平均57.2mg/L），CCP增高20例（平均565.2RU/ml）。17例患者血氣分析PaO2低于70mmHg者。

2.3治療預后27例患者發熱、干咳、氣促等呼吸道表現以及低氧血癥經治療后癥狀緩解，11例患者癥狀未有效控制或反復發作，其中1例老年患者因體質較弱死于肺部感染。3個月后隨訪，13例患者癥狀完全緩解，影像學恢復正常。3討論

RA可累及全身多個器官，其中以肺間質損害最為常見。發生RA-ILD時不僅會累及肺泡、毛細血管內皮以及周圍結締組織，隨著病情和肺泡壁炎癥擴展，還會進一步引發肺泡結構損傷，導致低氧血癥，甚至呼吸衰竭死亡。已有報道顯示，RA發生2年內約10%的患者合并間質性肺炎，30%的患者HRCT顯示異常改變，提示RA早期即有肺部受累[3]；因而RA早期檢查能為RA-ILD的早期診斷和治療提供有利時機，及時規避避免對肺有損害的藥物的應用。

早期RA-ILD患者除典型關節炎癥狀外，ILD臨床癥狀不明顯，首發癥狀以咳嗽、氣促、呼吸困難為臨床表現。高滴度類風濕因子（RF）及各種免疫介質的高水平釋放能夠強力激活補體，引發嚴重壞死性血管炎，導致靶器官損害；醫學研究顯示RF滴度與ILD嚴重程度呈正相關[4]。同時，肺間質病變時肺泡內巨噬細胞、嗜中性粒細胞以及各類趨化因子、炎性和免疫因子聚集，也會損傷肺實質細胞，導致肺纖維化。本組患者病程長約（13.5±4.3）年，RF、ESR、CRP等實驗室指標均顯示高效價水平，17例患者出現低血氧癥。

此外，胸X線片及HRCT檢查可直觀顯示肺內形態，特別是早期無典型肺部癥狀的RA患者。HRCT可顯示輕微肺間質異常，診斷特異性優于普通肺部X線片及常規CT，是目前臨床早期診斷RA-ILD以及判斷治療預后的可靠方法[5]。本組38例患者經X線、HRCT檢查均有不同程度小葉間隔增厚、磨玻璃影、斑片狀或網狀陰影、蜂窩狀改變等ILD陽性改變。本組資料顯示RA-ILD發生相關因素主要有：病程較長、病情反復，高效價類風濕因子陽性、疾病活動性指標持續偏高等。

綜上所述，RA病程較長、病情控制差的患者，應早日接受系統治療，即使無咳嗽、胸悶等臨床表現，若反復發作、疾病活動性指標升高者應考慮肺間質病變，早日進行肺功能、HRCT檢查，以期早發現早治療，延緩RA-ILD進展速度。參考文獻

[1]孫文文，朱蕓，李明，等.類風濕關節炎合并肺間質病變的發病相關因素[J].臨床肺科雜志，2013，18（5）：860-861.

[2]中華醫學會風濕病學分會.類風濕關節炎診斷及治療指南[J].中華風濕病學雜志，2010，14（4）：265-270.

[3]李小燕，邵體紅，陳曦，等.類風濕關節炎合并間質性肺病的臨床特點[J].安徽醫學，2013，34（2）：127-129.

[4]王麗.類風濕關節炎合并肺間質病變的臨床特點分析[J].臨床合理用藥，2013，6（2）：75-76.

[5]劉彥潔，郭芳，王曉宇，等.類風濕關節炎合并肺間質纖維化的臨床特征研究[J].臨床合理用藥，2013，6（9C）：5-6.