67例復發性胃癌再次行外科手術治療體會

李曉峰

【摘要】目的探討復發性胃癌手術后再次手術治療。方法回顧性分析67例胃癌術后復發行再次手術治療的臨床資料，對復發原因、手術方法、病死率進行分析。結果67例患者平均復發時間為術后20.4個月，2年內復發占85.07%，3年內占97.01%。結論胃癌術后復發者能否再手術切除病灶主要取決于復發形式。

【關鍵詞】胃腫瘤；胃切除術；復發；再手術

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.209文章編號：1004-7484（2014）-04-1980-02胃癌是我國常見的惡性腫瘤，其病死率僅次于肺癌、肝癌而位列第3[1]。胃癌作為我國常見的惡性腫瘤，具有復發率高的特點，經胃癌根治術后約有半數以上患者的殘胃局部復發或遠處轉移。以往認為胃癌復發時多處于晚期，建議采取保守的治療方法，但是由于療效欠佳，目前，臨床醫生以考慮對符合復發性胃癌再手術適應證的患者進行手術治療，以期達到最佳的治療效果[2]。我院2009年以來胃癌術后復發而行再次手術的67例患者資料進行回顧性分析。1資料與方法

1.1一般資料2010年1月至2013年6月我院收治的復發性胃癌患者67例，其中男35例，女32例；年齡50-82歲。中位年齡66歲。復發部位為腹膜種植22例（30%），淋巴結轉移13例（22%），肝轉移10例（15%），局部復發9例（13%），殘胃復發8例（12%），復合性復發5例（7%）。67例殘胃局部復發癌，以上腹痛、嘔吐、嘔血、黑便、黃疸和腹部腫塊為主要臨床表現者45例，術后常規檢查發現復發22例。所有病例均行胃鏡、CT、鋇餐造影、血清腫瘤標志物檢查等。胃鏡和病理活檢均證實為胃癌。腫瘤標志物檢查，血清CEA或CA199升高者58例。

1.2手術方法67例復發性胃癌患者，第1次治療早期胃癌21例，進展期胃癌48例，其中行手術根治切除43例，姑息性切除21例，單純胃大部切除5例；低分化腺癌21例，粘液癌7例，高分化腺癌41例；首次手術時行遠端胃大部切除術39例，胃近端大部切除30例，均行食管胃端側吻合。再手術治療中行手術根治切除41例，切除率為59。42%；另28例屬腹腔內浸潤，均源于胃癌術后復發，行姑息性切除22例，其中單純胃腸吻合術14例，空腸造口8例；單純探查6例。手術經原上腹部切口42例，經胸腹聯合切口27例；胃遠端癌術后復發28例，行全胃切除15例，其中臨近臟器聯合切除9例，胃近端癌術后復發者切除21例，其中臨近臟器聯合切除11例，殘胃癌均行全胃切除，均以食管空腸P襻代胃術。切除術后重建胃空腸端側吻合16例，食管空腸吻合術21例，其中食管空腸端側吻合術9例，P字形空腸代胃食管空腸端側吻合術12例。手術屬根治性切除20例，姑息性切除17例。

1.3再手術的適應證一般而言，術后復發病人大多是進展期胃癌，本組有48例占71.6%，因此病人及家屬對治療常抱消極態度，多拒絕再次手術。現在觀點正在改變，對復發病人應持積極態度，力爭手術，盡可能切除復發病灶。我們體會應分二類區別對待術后復發病例。①第一類是希望延長生命。通過檢查明確復發病灶局限在胃壁內，未侵出漿膜或侵出漿膜能夠區域性切除復發灶，對這類病人手術方式應以根治性為主，應行殘胃次全切或全切除，加區域淋巴結清掃。本組有43例再手術作了根治性切除，平均生存期20個月，最長已達4年現仍健在。判斷復發病灶的浸潤的深度和范圍主要靠CT檢查。②第二類主要以解除癥狀減輕痛苦為主，而不以延長生命為目的。病人因復發病灶導致梗阻、出血等癥狀，直接危及生命和生活質量，非手術不能緩解癥狀，手術方式以姑息性手術為主，可選擇姑息性切除，胃空腸吻合，胃周圍血管縫扎，空腸營養造瘺等，但一般不做姑息性殘胃全切除。本組有一例因復發再手術，做了吻合切除。術后半年因空腸轉移灶與腹壁粘連致腸梗阻做了第三次手術，仍存活2年。2結果

67例復發胃癌再次術后均隨訪至死亡或術后5年。67例患者胃癌根治術后復發的平均時間為20.4個月，男性19.9個月，女性20.9個月。2年內復發占85.07%（57/67），3年內復發占97.01%（65/67）。3討論

3.1導致胃癌復發的因素胃癌采用手術治療不能改變殘留癌細胞局部復發和遠處轉移的生物學特性，尤其是進展期胃癌術后復發和轉移發生率仍高達50%以上，而復發性胃癌的診治仍是當前胃癌診治中的一個難點[3]。胃癌術后復發是造成術后死亡的主要原因之一，其中以局部復發最為常見，其次是其他臟器及淋巴結的再發。多種因素可直接導致胃癌復發，手術切除時，如果切緣不夠或切除范圍不夠，容易造成殘留，導致復發。造成切緣不夠或切除范圍不夠的原因與術者的操作方法及認識有關，經腹手術難度大，術后的并發癥多，術者因擔心食管游離后發生局部血運障礙而導致上切緣殘留；或者是對于浸潤型胃癌，術者為了保留胃底，通常將上部殘留；或是部分患者的胃竇部病變已侵及幽門及十二指腸，術者為了保留十二指腸的血供，勉強作胃十二指腸吻合而造成下切緣殘留，或幽門下淋巴結清掃不徹底。第2復發性胃癌和殘胃癌一樣，早期臨床表現不明顯，中、晚期與一般胃鏡一樣，因此凡胃癌根治術后恢復良好、近期出現嘔吐、嘔血、黑便、健康情況不佳、病情加重者，均提示胃癌復發的可能高[4]。

3.2復發性胃癌的早期診斷胃癌的復發率高，死亡率高，50%左右的胃癌切除患者于術后5年內死亡，死亡原因大多是胃癌復發。因而，對復發性胃癌的早期診斷，早期治療以及對胃癌術后患者建立定期隨訪制度就顯得非常重要，直接關系到患者的生存時間。復發性胃癌的早期診斷十分困難，與多種原因有關，一是臨床醫生和病人缺乏對胃癌的根本認識，對術后的某些癥狀沒有引起足夠的重視，甚至對某些早期出現的癥狀誤認為是術后并發癥，進而延誤了治療；二是前次手術后解剖關系的改變，造成X線、B超等影像學診斷上的困難，因此凡是對胃癌術后再次出現上腹部脹痛、黑便、嘔吐、腹部包塊、消瘦、嘔血以及貧血的病人要考慮到有殘胃或吻合口等部位的復發癌灶，應及時進行內鏡、X線胃腸餐以及CT、數字減影血管造影（DSA）等檢查，以便能夠盡早診斷，得到及時治療。

綜上所述，只有充分了解復發性胃癌的臨床病理特點，對胃癌患者定期復查，掌握適應證，采取積極的再手術治療，才能延長患者生存時間，提高其生活質量。參考文獻

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