系統式家庭治療在抑郁發作治療中的研究

雷飛燕 管聲宇 鄧雯婕 賀文武

摘要：目的：探討系統式家庭治療對抑郁癥患者預后的影響。方法：將100例符合ICD-10診斷標準的抑郁癥患者隨機分為抗抑郁藥物合并家庭治療組（研究組，50例）及單用抗抑郁藥物組（對照組，50例），進行為期1年的隨訪研究。采用家庭親密度和適應性量表(FACESII-CV)、 家庭功能量表（FAD）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17)、16項抑郁癥狀快速調查表(QIDS-C16)、蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)和臨床療效總評定量表(CGI)評估患者家庭狀況和抑郁癥狀及其療效。結果：研究組家庭親密度和適應性及家庭功能改善明顯（p<0.01)；研究組FACESII-CV中的實際親密度、理想親密度因子評分顯著高于對照組[（66.7±12.2）分、（57.7±10.4）分、（68.4±10.6）分、（55.8±9.7）分，p均<0.01]，研究組FAD中的溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制及總的功能因子評分顯著低于對照組（p<0.05)；兩組HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI評分均較入組時有明顯下降（p均<0.01），研究組HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI評分顯著低于對照組[（4.1±3.7）分、（3.1±2.6）分、（4.6±3.5）分、（0.9±1.0）分，p均<0.01]；結論：對抑郁癥患者進行系統式家庭治療，可增加患者家庭親密度和適應性，提高家庭功能，改善疾病預后。

關鍵詞：抑郁癥;家庭功能;親密度和適應性;家庭治療

Systemic family therapy in the treatment of depression Leifeiyan ,

Hunan Hengyang Mental Health Center, Hengyang 421002,China

Abstract: Objective:To investigate the effects of family intervention on the prognosis of depressivedisorder.Method:100 depressivedisorder were randomly divided into intervention group(receiving family intervention and regular antipsychotics,n=48)and control group(receiving regular antipsychotics only,n=47).Both groups were followed for one year using family adaptability and cohesion scale (FACESII-CV),family assessment device(FAD), 17-item Hamilton DepressionScale(HAMD-17)、16-item Quick Inventory of Depression Symptomatology(QIDS-C16)、Montgomery Depression Rating Scale(MADRS) and Clinical global impression Scale(CGI)to assess the family condition and severity of symptoms. Results: At the end of follow-up, the family adaptability and cohesion,and function of intervention group were significantly improved(Ps<0.01);the scores of reality and ideal cohesion were higher in intervention group than control group[(66.7±12.2）vs（57.7±10.4）分,（68.4±10.6）vs（55.8±9.7），allp<0.01],the scores of negotiation,role,emotional response,emotional involvement,behavioral control and total function were lower in intervention group than control group(all P<0.05);the scores of HAMD-17、QIDS-C16、MADRS and CGI in both groups significantly decreased（all p<0.01）,the scores ofHAMD-17、QIDS-C16、MADRS and CGIintervention group were lower than in control group[（3.1±2.6）vs（4.1±3.7）,（0.9±1.0）vs（4.6±3.5）,all p<0.01]； Conclusion: Family interven-tion is helpful to improve the prognosis of depressive patients.

Key words:depressive；family function；adaptability and cohesion；family intervention【中圖分類號】R749.4【文獻標識碼】A【文章編號】1672-8602(2014)04-0011-03

抑郁癥是臨床最常見的精神障礙之一，在世界范圍內的終生患病率高達15% - 20% [1]。其發病涉及多因素，其中社會心理因素是目前比較關注的一方面，如生活事件的應激，兒童及青少年期父母的教養方式，家庭及社會的支持等。我們感知世界的方式首先是在家庭中形成它的雛形[2]。父母親情關系與家庭婚姻狀況與抑郁有關[3]；父母養育方式對子女的心理發展、人格形成及心理健康有著極為重要的影響，這已經得到了諸多研究者的證實；父母的嚴懲、放任、過分保護和干涉與抑郁呈正相關[4]。家庭支持系統是影響患者預后的重要因素[5]。抑郁患者家庭功能總體不健全，特別是在情感交流方面，患者家庭成員之間情感交流受阻，患者無法得到其他家庭成員的情感支持和幫助，家庭內部氛圍表現壓抑[6]。同時，患者家庭成員之間的親密度較差，對生活事件的應對能力也較弱，故提出家庭治療可幫助患者改善家庭功能，提高親密度和適應性，有助于提高患者臨床療效和預后[7]。本研究旨在觀察系統式家庭治療對患者預后的影響。

1對象與方法

1.1對象：為2009年1月至2012年5月在衡陽市第一精神病醫院住院的抑郁發作患者。入組標準：（1）符合國際疾病分類與診斷標準第10版抑郁發作診斷標準；（2）由2位具有主治醫師以上職稱的精神科專業醫師進行診斷；(3)性別不限，年齡18-60歲，具有初中以上文化程度，能配合完成問卷；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17)總分≥14分；（5）無軀體疾病；（6）簽署知情同意書。共入組患者100例，按隨機數字法分為研究組（抗抑郁藥物合并家庭治療）和對照組（單用抗抑郁藥物治療），各50例，隨訪結束時因失訪脫落5例，實際完成95例。

研究組48例，男23例，女25例；入組時平均年齡（35.2±6.6）歲，平均病程（9.5±6.2)個月，平均住院時間（83.6±15.9）天，平均受教育年限（13.1±2.5)年；基線期漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17)總分（25.2±5.2)分，16項抑郁癥狀快速調查表(QIDS-C16)總分（17.0±3.1)分，蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)總分（28.8±5.8)分，臨床療效總評定量表(CGI)總分（4.8±0.7)分；維持治療藥物：艾司西酞普蘭23例，平均劑量（15.2 ±2.8）mg/d； 舍曲林15例，平均劑量（120.6±25.2）mg/d；帕羅西汀10例，劑量（28.1±7.8）mg/d。療程12周。

對照組47例，男23例，女24例；入組時平均年齡（36.4±7.2）歲，平均病程（10.5±7.7)個月，平均住院時間（85.6±16.7）天，平均受教育年限（13.5±2.4)年；基線期漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17)總分（24.5±6.5)分，16項抑郁癥狀快速調查表(QIDS-C16)總分（15.6±4.2)分，蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)總分（28.9±8.2)分，臨床療效總評定量表(CGI)總分（4.6±0.7)分；維持治療藥物：艾司西酞普蘭23例，平均劑量（15.0 ±2.7）mg/d； 舍曲林15例，平均劑量（119.6±26.2）mg/d；帕羅西汀10例，平均劑量（30.1±9.8）mg/d。療程12周。 兩組在性別、年齡、病程、住院時間、受教育年限、HAMD-17總分、QIDS-C16總分、MADRS總分、CGI總分、治療藥物及劑量間差異均無顯著性（P均>0.05)。

1.2治療方案：

1.2.1方法： 患者入組后，由經過專業培訓并取得國家心理治療師資質的精神科醫師對研究組患者及其當前監護人進行每月1次，每次60 - 90min，共計12次的系統式家庭治療。系統式家庭治療是以整個家庭為對象來規劃和進行治療，屬于廣義集體心理治療的范疇。系統式家庭治療認為，在家庭這個系統中，每個成分（員）都有自己特定的認識模式，叫內在構想（innerconstruction)。內在構想決定了某人一貫的行為模式，反過來又受行為效果影響和作用，形成一環形反饋。家庭中的某個人的內在構想和外在行為，在影響家中其他人的時候，又受到他人的影響。無論是正常或病態的行為，均是此循環反饋層層作用的結果。治療要點可總結為"假設--循環--中立"。"假設"從了解家庭時所獲的信息中得出，它是對家庭進行探索的出發點，也是指向新信息的路標。還是向家庭發出的一個刺激信號；"循環"指的是治療師的一種能力，能夠從連續的特定提問中，利用得到的反饋來引導自己，通過向家庭成員提問來了解和傳達信息；"中立"指在家庭治療時，治療師要用一種超然的態度保持不偏不倚[8]。不要偏袒任何一方，不要評價好壞，不強迫改變，不深挖過去。提問的過程，訪談的過程，同時也是向家庭引入新的觀點，引發思考和改變的過程[9]。

1.2.2具體方法：了解家庭背景，將個人問題轉化為家庭的關系問題，忽略個體的癥狀。（2）深入探討各家庭成員的關系，注意癥狀背后的心理需求。（3）運用治療技巧，放大和再現家庭問題的癥結，讓家庭成員明白家庭問題的癥結，促使他們自己改變。（4）達到健康的家庭關系。最終增加患者家庭親密度和適應性，提高家庭功能，改善疾病預后,提高患者的生活質量。

1.3評定工具：自編人口學資料調查表包括研究編號、姓名、性別、受教育年限、起病年齡、家庭經濟負擔以及家族史等。由調查人員詳細詢問患者家屬后填寫。在患者入組時，采用家庭親密度和適應性量表(FACESII-CV)和家庭功能量表（FAD）評定患者家庭內部情況；使用漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17)、16項抑郁癥狀快速調查表(QIDS-C16)、蒙哥馬利抑郁評定量表(MADRS)和臨床療效總評定量表(CGI)評估患者疾病嚴重程度及癥狀特點與療效，并在隨訪1年后再用上述量表進行復評，且定期檢查血常規、生化常規、心電圖等。參加量表評定人員在研究前進行集中培訓，量表評定一致性良好，各量表Kappa值為0.81 -0.84。

1.4統計方法： 使用SPSS10.0軟件包進行統計，采用卡方檢驗、t檢驗。

2結果

2.1兩組家庭親密度和適應性比較：研究組隨訪的實際親密度、理想親密度及實際適應性等因子評分均顯著高于入組時（P均<0.01），對照組則無明顯變化（P均>0.05）。隨訪結束后研究組在實際親密度及理想親密度因子評分顯著高于同期對照組（P均<0.01），見表1。

2.2兩組間家庭功能評定結果比較：研究組在隨訪期溝通、情感反應、情感介入、行為控制以及總的功能等因子評分均較入組時有降低（P均<0.01），對照組則無明顯變化（P>0.05）。研究組在溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制及總的功能等因子評分均顯著低于對照組（P均<0.05），見表2。

2.3兩組HAMD-17、QIDS-C16、MADRS及CGI評分比較：兩組HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI評分均較入組時有明顯下降（p均<0.01），研究組HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI評分顯著低于對照組（p均<0.01）。見表3。

表1研究組和對照組 FACESII-CV評分比較(x±s)FACESⅡ-CV研究組（n=48）對照組（n=47）基線期隨訪期t值 p值基線期 隨訪期 t值P值親密度 實際親密度 55.3±10.566.7±12.2**-6.62<0.0157.1±11.357.7±10.4-0.390.70理想親密度 56.3±9.3 68.4±10.6**-4.97<0.0157.4±10.255.8±9.70.690.49 適應期 實際適應期56.7±10.263.4±11.4-2.96 <0.0160.1±11.462.7±10.7-1.10 0.28 理想適應期44.5±11.2 43.4±10.5 0.43 0.67 46.2±9.747.7±10.2-0.66 0.51注：研究組與對照組同期相比，** p<0.01

表2研究組和對照組 FAD總及各因子評分比較(x±s)FAD 研究組（n=48）對照組（n=47）基線期隨訪期 t值 p值 基線期隨訪期 t值P值 問題解決 10.7±2.1 10.9±2.2-0.320.7510.6±2.3 10.4±2.10.44 0.66 溝通 22.1±3.3 19.5±3.6*3.13<0.0122.6±3.5 22.9±3.9 -0.360.78 角色 27.9±3.4 26.1±5.2*1.89 0.06 28.5±2.9 28.0±5.60.50 0.62情感反應 14.9±2.3 13.2±2.3*3.48 <0.0114.4±2.1 14.8±2.3-0.88 0.38 情感介入18.1±2.315.2±1.9*5.94 <0.0118.2 ±2.618.0±3.20.29 0.78 行為控制24.1±2.620.7±1.5*10.14 <0.0124.6±2.823.7±2.31.38 0.25 總的功能30.1±3.7 25.2±2.6* 11.78 <0.0130.6±4.229.9±3.41.54 0.13注：研究組與對照組同期相比，* p<0.05

表3兩組患者HAMD-17、QIDS-C16、MADRS、CGI治療前后評分比較(x±s)

量表研究組（n=48）對照組（n=47）治療前 治療后治療前 治療后HAMD-1725.2±5.2 4.1 ±3.7**24.5±6.511.0±5.2** QIDS-C16 17.0±3.13.1±2.6**15.6±4.212.9±4.7**MADRS28.8±5.84.6±3.5*28.9±8.222.1±8.0 *CGI4.8±0.7 1.9±1.04.6±0.73.1±0.7 注：與治療前比較，* p<0.05** p<0.01

3討論

抑郁發作的治療一般經歷急性期治療階段，鞏固治療階段和維持治療階段，在每個階段患者都有尋求支持的需要，因此，良好的應對支持系統對于患者治療效果意義重大。家庭是提供社會支持的基本單位，對個體心身健康起促進和保護作用[10]。家庭親密度指家庭成員之間的情感聯系；適應性指家庭體系隨家庭環境和不同發展階段而改變的適應能力。研究表明抑郁患者由于受到疾病的影響，家庭內部往往不和諧，家庭環境功能減弱，家庭體系應對環境變化的適應能力明顯下降[11]。同時，有研究1/3以上的家庭存在不同程度的功能障礙，10%的家庭存在嚴重功能障礙，在患病后家庭功能障礙更是顯著增加，出現功能障礙的家庭達到70%[12]。患者家庭功能障礙與家庭親密度和適應性降低有關。本研究顯示經過1年家庭治療，研究組在實際親密度、理想親密度及實際適應性等項目均較入組時有明顯改善，而對照組無明顯變化，提示家庭治療對于提高患者家庭成員間親情交流具有重要作用，同時家庭功能研究發現家庭治療能有效提高家庭內部溝通、情感反應、情感介入、行為控制及總的功能，而對照組則無相應變化，說明家庭成員經過干預后，能夠更好地相互表達情感，增進了成員間相互關照，相互信賴。家庭功能的提高有助于使家屬以往被動的盲目看護為積極主動的監護，保證各項康復措施落實，進一步調整了不良的家庭處理方式，使得患者和家屬通過有效溝通，減少家庭內部應激事件的發生。為完善家庭支持系統搭建了良好的平臺。研究組在隨訪期溝通、情感反應、情感介入、行為控制以及總的功能等因子評分均較入組時有降低（P均<0.01），對照組則無明顯變化（P>0.05）。研究組在溝通、角色、情感反應、情感介入、行為控制及總的功能等因子評分均顯著低于對照組（P均<0.05），提示家庭功能改善能有效促進患者抑郁癥狀的康復。家庭應激和服藥依從性差是影響預后的重要因素，家庭治療通過完善家庭支持系統為防止應激事件的發生以及增強依從性為患者康復提供了有效保障，有利于更好地改善患者抑郁癥狀和社會功能。進一步的多元逐步回歸分析顯示CGI總評分與HAMD-17總分及發病年齡有關，提示家庭治療對于抑郁癥狀嚴重，家庭功能差及起病年齡早的患者尤為重要，能有效幫助其提高疾病預后。

系統式家庭治療在抑郁癥的治療中可以降低患者的復發率，并改善患者的家庭環境，提高患者的生活質量。但本研究樣本數量較少，觀察的時間較短，樣本量較少；隨訪期內未進行相應的臨床和功能評估，可能影響結論的可靠性；治療的方法不完善，需進一步的探討。

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