經(jīng)皮針刺胸膜活檢在滲出性胸腔積液中的診斷價值

管克平

【摘要】 目的 研究胸膜病變中實施閉式活檢術(shù)的臨床成功率及注意事項。方法 對140例不同原因引起的胸腔積液患者，實施經(jīng)胸肇閉式胸膜活檢術(shù)，所取胸膜組織標本經(jīng)10%甲醛液固定后送病理檢查，并做相關(guān)的細胞學(xué)和常規(guī)積液檢查。結(jié)果 本次所選患者92.5%取材成功，41例患者診斷為結(jié)核性胸膜炎，臨床診斷68例，符合率為60.2%（41/68），36例惡性腫瘤，臨床診斷47例，符合率76.5%（36/47），61.3%的病理診斷陽性率，患者經(jīng)由胸腔鏡和CT引導(dǎo)，由皮肺穿刺和開胸探查確診18例惡性腫瘤、29例結(jié)核性胸膜炎、6例感染性胸腔積液和2例結(jié)締組織病變，術(shù)后并發(fā)癥共發(fā)現(xiàn)6例，所有患者均未出現(xiàn)氣胸。結(jié)論 經(jīng)皮針刺胸膜活檢在臨床上具備操作相對簡單、無嚴重并發(fā)癥、風(fēng)險低、創(chuàng)傷輕及禁忌癥較少等諸多優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】 胸腔積液；閉式活檢術(shù)；診斷成功率；并發(fā)癥

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.032 文章編號：1004-7484（2014）-05-2433-02

【Abstract】 Objective To study the clinical success rate and matters needing attention of closed biopsy implementation of pleural diseases.Methods 140 patients with different causes of pleural effusion，the implementation of transthoracic Zhao closed pleural biopsy；pleural tissues were taken by 10% formalin fixed and pathological examination after，and make relevant cytology and conventional effusion examination.Results The patients selected 92.5% were successful，41 patients were diagnosed as tuberculosis pleurisy，68 cases with clinical diagnosis，the coincidence rate was 60.2%（41/68），36 cases of malignant tumor，47 cases with clinical diagnosis，the coincidence rate was 76.5%（36/47），the positive rate of pathological diagnosis of 61.3% patients with CT，via thoracoscope and guide，by percutaneous lung puncture and exploratory thoracotomy confirmed 18 cases of malignant tumor，29 cases of tuberculous pleurisy，6 cases of pleural effusion and 2 patients with connective tissue disease，postoperative complications were found in 6 cases，were not seen in all the patients with pneumothorax.Conclusion Percutaneous needle biopsy of pleura with relatively simple operation，without serious complications，low risk，less trauma and contraindications advantages in clinical.

【Key words】 Pleural effusion；Closed biopsy；Diagnosis；Complications

在臨床中多種疾病均可出現(xiàn)胸腔積液的癥狀，而胸膜活檢對于多數(shù)各種檢查后仍原因不明確的胸腔積液，具備比較重要的診斷價值，本院對2012年6月——2013年6月病因不明確的胸腔積液患者140例行經(jīng)皮針刺胸膜活檢術(shù)，取得了61.3%的病理診斷陽性率，證明它是一種安全有效、操作簡單的診斷方式，具體結(jié)果做如下報告：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2007年6月——2013年6月住院患者140例，經(jīng)胸部CT、B超和x線檢查后確診胸腔中到大量積液，生化檢查及胸水常規(guī)明確為滲出液，包括82例男性患者，58例女性，年齡分布17-82歲，平均為47.5歲。患者出現(xiàn)咳嗽、發(fā)熱、胸痛、胸悶等臨床癥狀，滲出液生化檢查、胸穿抽液后常規(guī)檢查及脫落細胞檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞，經(jīng)臨床各項一般檢查后初步診斷結(jié)核性胸膜炎72例，惡性腫瘤43例，感染性胸腔積液35例，嚴重凝血機制障礙者、心肺功能不全或局部有感染者排除在外。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均已通過血常規(guī)和凝血全套檢查，常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，鋪消毒洞巾，以1-2%多卡因在穿刺點自皮至胸膜壁層實施局部浸潤麻醉，改良的Abrams針將套管連同穿刺針刺入胸膜腔后將穿刺針拔出，接上50ml注射器抽取部分胸腔積液供實驗室檢查用，移開注射器后迅速插入鈍頭鉤針，鉤針胸壁成45%左右位置，緩慢后退使其鉤住并固定胸膜壁，得到活檢標本，同時用拇指堵住外套管口以防進氣，為獲得足量標本可在3、6、9點鐘處各重復(fù)操作1-2次，將白色胸膜組織放入10%甲醛或95%乙醇中固定送檢，12點處可不取材，以免損傷肋間血管和神經(jīng)。

2 結(jié)果

140例經(jīng)皮針刺胸膜活檢患者取材成功率達到92.5%，其中1次成功者112例，行2次取材者17例，3次取材者5例，另有6例患者病理報告顯示為纖維脂肪組織或肌肉組織。根據(jù)所取標本共診斷41例結(jié)核性胸膜炎，與臨床診斷60.2%（46/68）相符，診斷36例惡性腫瘤，與臨床診斷76.5%（36/47）相符，一般感染性胸腔積液等非特異性改變35例，惡性腫瘤中有27例通過肺癌胸膜轉(zhuǎn)移，6例通過乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移，另有胸膜間皮瘤和來源不明腫瘤各一例，標本的病理診斷陽性率共計61.3%（84/140）。共有6例患者出現(xiàn)胸膜活檢并發(fā)癥，占總?cè)藬?shù)4.2%，其中有胸膜反應(yīng)患者4例和皮下滲液患者2例，出現(xiàn)胸膜反應(yīng)時應(yīng)馬上終止操作，使患者處于平臥體位，觀察其主要生命體征如血壓、呼吸、脈搏等的變化，多數(shù)患者休息后癥狀自行緩解，皮下滲液病人一般不需特別處理。

3 治療及預(yù)后

結(jié)核性胸膜炎患者可通過一般治療、抽取胸腔積液、應(yīng)用抗結(jié)核藥物或中醫(yī)中藥治療等手段取得較好的控制效果。對于惡性胸腔積液患者首先應(yīng)積極治療治療原發(fā)病灶，引流積液后可實施胸腔藥物灌注療法，部分病人可得到一定的控制，一般感染性胸腔積液首先控制感染，積液及時引流恢復(fù)心肺功能，多數(shù)患者積液可自行吸收，預(yù)后較好。

4 討論

4.1 幾種常見影響胸膜活檢的因素 臨床中胸腔積液出現(xiàn)的病因極為復(fù)雜，惡性腫瘤和結(jié)核性胸膜炎是較為常見的病因，部分胸腔積液無法通過常規(guī)檢查找出根源，此時實施胸膜活檢通常可獲得所需的病理標本，從而使胸腔積液得到正確診斷。國際醫(yī)學(xué)界對于不明原因疑似結(jié)核性或惡性積液病人，建議將胸膜活體病理檢查列為常規(guī)診斷措施[1-2]，以下幾種因素會對胸膜活檢陽性率產(chǎn)生影響：①病變過于集中于胸膜某一部位或分布比較局灶；②在胸腔之外如淋巴管引流受阻或阻塞性炎癥等也可導(dǎo)致胸腔積液，無胸膜病變時無法取得陽性結(jié)果；③惡性腫瘤若未累及胸膜也難以取得所需病變組織；④穿刺針的型號、所取材料過小、胸膜活檢的次數(shù)以及臨床操作人員技術(shù)和病理醫(yī)師的診斷素質(zhì)，也都可以影響最終的結(jié)果。

4.2 胸膜活檢的并發(fā)癥及預(yù)防措施 胸膜活檢雖然操作簡單且創(chuàng)傷小，但仍有可能出現(xiàn)胸膜反應(yīng)、皮下滲液、氣胸、針刺通道種植傳播腫瘤等并發(fā)癥[3-4]，本次所選患者中出現(xiàn)6例并發(fā)癥，要求臨床醫(yī)師常規(guī)利用B超定位穿刺點，將外套管上標記進針深度以防止在逐層麻醉時刺入胸腔過深，為避免穿刺時損傷血管和神經(jīng)等重要組織，進針位置貼肋骨上緣，適當(dāng)排放積液減輕壓力可有效預(yù)防皮下滲液及皮下種植的發(fā)生，對肌組織疏松的病人在操作結(jié)束后加壓包扎。

綜合以上因素可見，臨床中胸腔穿刺活檢已得到了廣泛使用，該診斷技術(shù)具備諸多優(yōu)點：操作簡單創(chuàng)傷小，各個年齡段患者均可接受，本組中所選高齡患者在操作時也無明顯不良反應(yīng)，安全有效，無嚴重并發(fā)癥，穿刺成功率較高可達90%以上，對于病因不明的胸腔積液具有較高的臨床診斷價值，尤其值得在基層醫(yī)院開展推廣。

參考文獻

[1] 楊興強.改良式Abmms針在胸腔積液病因診斷中的價值[J].臨床誤診誤治，2008，2l（3）：4142.

[2] 解鄭良，劉躍建，黃紀貴.胸膜活檢對胸腔積液病因診斷的臨床價值[J].華西醫(yī)學(xué)，2008，23（1）：40.

[3] 何權(quán)瀛，呂喜英.惡性胸腔積液的病因診斷及對診斷手段的評價[J].中國實用內(nèi)科雜志，1999，19（5）：297-298.

[4] “gIIl RW，Macgregor Ml，Lvchsinger PC，et a1.Pleural dhsioas：the？62l？diagmmtic seimration of transudatcs andexudates[J].AnnIntem Med，1972，77（3）：507-513.