醫保支付績效審計探討

徐一風

摘要：醫保支付模式的好壞關系著醫保的順利實施，是解決當前我國醫保支付巨大壓力的有效途徑。當前鮮有對醫保支付模式好壞的評價標準，因此本文著重探討醫保支付績效審計，初步建立起一個醫保支付績效審計評價體系框架，希望對我國建立起有效的醫保支付模式有所幫助。

關鍵詞：醫保支付模式；績效審計；3E指標

醫保支付是醫療保險重要的組成部分，而醫保支付模式的好壞直接關系著醫療機構的償付、醫療費用的控制及醫保基金的風險承受能力。目前，不斷有醫院限額收治醫保病人、分解住院等新聞爆出，這些新聞的背后暴露出不斷增長的醫療需求同現行醫保支付模式的矛盾，因此探討醫保支付績效審計能夠為醫保支付模式的改進提供參考依據，具有重要現實意義。本文主要從醫保支付績效審計目標、評價指標及評價標準三方面做出初步探討。

一、我國醫保支付模式及審計目標

（一）我國醫保支付模式

多年來，我國醫保償付比例不斷提高，但也面臨著醫療費用的不斷攀升的困境。社保基金既要保障有效的需求，又要控制必要的費用支出。在這雙重壓力下，探索出一條公平合理而又高效的醫保支付模式成為解決矛盾的出路。醫療改革的“十二五”計劃中提出，要通過改革醫保支付手段，加大醫保機構和醫療機構控制醫藥費用過快增長的責任。

這些年來，我國在探索醫保支付模式的道路上形成了多種各具特色的醫保支付模式，主要包括總額預付模式、項目付費模式、病種付費模式及混合付費模式這五種。

1. 總額預付模式

該模式類似增量預算，醫保管理部門考慮醫療機構實際情況，以前期醫療支出為依據確定當期總的醫保預付額，按期依照指標總額撥付，超支不補。此種模式的優點主要確保醫保基金的收支平衡，鼓勵醫療機構積極參與費用管理，在提高醫療保障水平的前提下有效控制了個人醫療支出的負擔；缺點主要是對預算科學合理提出較高的要求，誘發負面影響，如限額治療醫保病人。

2. 項目付款模式

該模式屬于后付費償付模式，病人按照實際接收的服務報銷。其優點是操作簡單易行，缺點是容易誘發道德風險，不易醫療費用的控制。

3. 病種付費模式

按照病人的疾病種類、嚴重程度和治療手段等劃分入不同的分組，不同的組別有不同的定額標準。其優點是支付標準科學，能一定程度上遏制醫療費用的快速增長；缺點是定額標準的確定有一定的難度，管理成本高，審查工作量大。

4. 混合模式

混合模式即通過對上面幾種醫保支付的混合起到發揮長處遏制不足的作用。這也是我國許多地方主要選用的醫保結算模式。具體以某市為例，如圖1所示。

從圖1我們可以看出，醫保支付模式涉及的主體主要有醫保基金及醫療機構，而當前醫保基金績效審計已經有了較為完善的體系，可是對醫療機構卻鮮有涉及，因此下面圍繞醫療機構，結合績效審計“3E”指標，探討醫保支付模式的績效審計。

（二）績效審計目標

審計目標是審計活動的方向也是預期想要達到的目標，各項審計活動必須圍繞審計目標開展。可以說審計目標確定了審計活動的“綱”，其貫穿于整個審計活動的始末。因此，某種程度上講，能否清晰地理解審計目標決定了審計活動的成敗。

醫保支付績效審計目標將圍繞著經濟性、效率性和效果性三方面確定，即所謂的“3E”性原則。

經濟性強調了節省程度，即組織提供和維持既定數量和質量公共產品及服務的前提下耗費最少的經濟資源。就經濟性目標而言，醫保支付績效審計主要是指醫療機構是否做到了“四合理”，即“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費”，審查醫院是否存在損失浪費等行為，達到資源的經濟使用。

效率性強調了投入與產出之間的比例關系，即是否以最小的投入取得一定的產出或以既定的投入獲得最大的產出。

效果性強調是否達到預期的目標，即預期目標的實現程度及實際效果與預期效果的因果關系。對于醫保支付績效審計，效果性目標是指實際投入和預期效果兩個目標，考察是否達到了預期的經濟和社會效果及醫保政策對社會公平的影響。

二、醫保支付績效審計評價體系框架設計

（一）建立醫保支付績效審計標準設計原則

1. 績效與公平性并重原則

在設計醫保支付績效審計標準時一方面要考慮3E標準，另一方面也要充分考慮公平性。目前，我國已經建立了全世界覆蓋面最廣的醫保體系，但是醫保支付水平仍然偏低，不同區域及不同人群差距明顯。因此，在設計醫保支付績效審計標準是必須考慮公平性，如果片面強調績效而忽略公平對于整個社會經濟的發展穩定將造成重大的影響。

2. 長期績效與短期績效相結合原則

在設計醫保支付績效審計標準時不能局限于短期績效，醫保總額的增加除了考慮國民醫療需求的增長外還要考慮醫保基金的收入，即在經濟性、效率性與效果性的短期績效前提下，考慮醫療保障的可持續性。

3. 經濟績效與社會績效相結合原則

在設計醫保支付績效審計標準時不僅要考慮經濟績效還要考慮社會績效，兩者相輔相成共同推動社會的穩定與經濟的發展。

4. 定性與定量相結合原則

在設計醫保支付績效審計標準是要注重定性與定量相結合，以定量為主。定量方面，通過設置指標、確定評價標準和計算指標得分，以此進行比較分析。定性方面，對于那些難以設置指標的，運用一些特殊的方法，將定性的指標轉化為定量的指標，以方便加總計算。

（二） 醫保支付績效審計的指標設計

在醫保支付績效審計的指標設計中，充分考慮前面的四項基本原則，慎重地評價指標。一般來說，根據醫保支付績效審計目標可以分為經濟性指標、效率性指標及效果性指標。

經濟性指標包括醫療機構超定額率、門診（住院）均次費用率及平均個人負擔率。醫療機構超定額率=（醫療機構實際支出-醫療機構定額費用）/醫療機構定額費用。該指標用來反映醫療機構實際支出與定額費用的偏離程度，反映醫療費用是否節約。門診（住院）均次費用率=門診（住院）總費用/門診（住院）人次。該指標需要縱向及橫向比較，縱向即與歷史同期比較，橫向即與同類醫療機構當期數據比較，通過比較發現醫療機構費用支出是否合理，是否節約。平均個人負擔率=參保人員基本醫療保險范圍內個人負擔總費用/參保人員醫療支出總費用。該指標用來反映參保人員的醫療保險的負擔，該指標的高低直接影響參保人員的醫療費用承受能力，因此必須將該指標控制在合理的范圍之內。

效率性指標包括個人墊付資金結算周期、醫療機構回款周期等。個人墊付資金結算周期的長短直接影響了病人的資金壓力，反映當前醫保支付模式是否有效率。醫療機構回款周期=結算資金到位日-結算日。如果醫療機構回款周期過長，將會給醫療機構帶來嚴重的資金壓力，影響醫療機構正常開展醫療活動，也一定程度上反映了當前醫保支付模式是否有效。

效果性指標主要從三方面體現：經濟效益、社會效益和環境效益。經濟效益指標反映了醫保結算對醫療機構的效益，如醫院財務效益、資產運營和償債能力的影響等，具體指標有凈資產收益率、資產負債率、利潤增長率等。社會效益指標反映了醫保支付模式對相關地區社會發展的影響程度，具體指標有病人滿意度、治愈率和醫保糾紛發生率等。環境效益指標反映了醫保支付模式對某個地區醫保病人看病就醫的醫療大環境的影響程度，具體指標如醫保病人的收治率等。

綜上，本文對我國績效審計指標體系的設計如表1所示。

（三） 醫保支付績效審計評價方法

醫保支付績效審計評價方法主要有比較分析法、因素分析法及綜合評分法三種。這三種評價方法不是孤立的，需要綜合運用，進而得出比較全面客觀的評價結果。

1. 比較分析法

比較分析通過實際數與基數的比較進而發現兩者的差異，借以了解醫保支付模式運行過程中取得的成績及不足。本文認為應對醫保支付績效審計采取下列標準。一是歷史標準。歷史標準是指相關醫療機構歷史同期相關指標的數額。二是定額標準。定額標準是指醫保管理部門為各醫療機構確定的總額標準及各病種費用標準。三是先進標準。先進標準是全國其他地區的醫保支付模式下已達到先進水平的相關指標。在醫保支付績效審計評價中，通過數理統計計算出來的各指標需要縱向、橫向及同定額標準比較，進而發現當前醫保支付模式的優勢與劣勢。

2. 因素分析

因素分析是指利用統計指數體系分析現象總變動中各個因素影響程度的一種統計分析方法，主要運用的方法是連環替代法。因素分析法的最大功用就是運用數學方法對可觀測的事物在發展中所表現出的外部特征和聯系進行由表及里、由此及彼、去粗取精、去偽存真的處理，從而得出客觀事物普遍本質的概括。具體運用包括以下步驟：通過之前的比較分析，發現當前實際指標同標準之間的差距，然后運用連環替代法，發現具體在哪個環節存在差距，進而有針對性地做出改正。

3. 綜合評分法

綜合評分法通過選擇評價指標，計算指標數據，確定評價標準，計算指標得分，將定性的概念轉為定量的數值和進行數字運算，以便進行加總。通過綜合評分法，能夠在大量觀察和分組基礎上，排除總體中個別因素的影響，反映出普遍的、決定性條件的作用結果。這使得醫保支付績效審計的評價更加客觀、全面和具有說服力。

三、結論及研究方向

目前，日益增長的醫療需求同醫保費用支出之間存在巨大的矛盾，其解決之路是探索出一個高效的醫保支付模式。我國有多種醫保支付模式，但目前尚未建立一個完善的評價體系，而績效審計為此提供了一條解決之路。本文通過對審計目標的闡述，初步建立起一個績效審計評價框架體系。標準體系包括醫保支付績效審計標準的設計原則、績效審計指標設計及績效審計評價方法。圍繞經濟性、效率性和效果性（3E）標準，希望對當前醫保支付模式的選擇有些許參考意義。

由于受本人能力水平和時間的限制，本文對某些問題沒有研究或研究不夠深入，這些問題可作為以后的研究方向。

一是我國醫保支付績效審計標準有待進一步深化。盡管本文初步提出了一個績效審計的標準體系，但是受相關知識的限制，設計的標準是否科學合理仍需要檢驗。

二是我國醫保支付績效審計中的審計體系未做進一步研究。審計程序和方法是達到審計目標的手段，對此做相關研究具有重要的現實意義，更加反映出績效審計的可操作性要求。

參考文獻：

[1]宋良榮. 我國養老保險績效審計初探[J].財會月刊，2007（04）.

[2]張超，沈怡，高臻耀.醫保支付方式改革的上海路徑[J].中國醫療保險，2011（07）.

（作者單位：上海理工大學管理學院）