動靜脈內瘺術的圍手術期護理

【摘要】目的探討護理在動靜脈內瘺術圍手術期中重要作用。方法通過對本科室2010年1月至2012年12月內的所有做動靜脈內瘺術的54例患者的臨床資料進行回顧性分析，總結圍手術期的護理要點。結果通過圍手術期的精心護理，所有患者內瘺手術均取得了成功，沒有出現并發癥。結論動靜脈內瘺圍手術期精堪的護理，能夠避免并發癥的發生，提高手術的成功率，確保術后瘺管長期使用。

【關鍵詞】動靜脈內瘺術；圍手術期；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0305-02

血液透析是目前尿毒癥患者最常用最重要的血液凈化方式，建立有效的血管通路是進行血液透析最根本前提，是血液透析患者的生命線[1]。因此越來越多的這類患者愿意行動靜脈內瘺術，而手術的成功與護理有著密切的關系，所以圍手術期護理在動靜脈內瘺術中就顯得尤為重要。

1臨床資料

自2010年至2012年，本科室共完成了54例動靜脈內瘺手術，其中女性30例，男性24例，年齡26-75歲，平均49歲，原發病糖尿病腎病的有10例，慢性腎小球腎炎的32例，高血壓腎病8例，系統性紅斑狼瘡4例。本組患者均很好的度過了圍手術期，并成功從內瘺處進行了血液透析。

2圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理

了解患者的心理狀態，因為年齡、性別、文化的不同，心理狀態各不相同，針對不同的患者進行講解內瘺術的目的、形成的過程、內瘺成熟后的護理及注意事項，使患者消除焦慮不安、緊張懼怕的心理，展示內瘺成功案例，增強患者自信心，以最佳狀態迎接手術。

2.1.2術前準備

①術前檢測患者的凝血功能、血常規，對患者的重要臟器功能和全身狀況狀態進行評估，根據血壓情況調整降壓藥的用量，合并糖尿病的患者血糖應控在6.0mmol/L。②手術肢體的準備，一般我們選擇在患者的左側手臂，所以要告知患者保護好造瘺側手臂，避免劃痕和碰傷，同時做好手臂皮膚準備，用弱酸性肥皂徹底清洗準備造瘺的手臂，并剪短指甲。同時禁止在準備內瘺側肢體進行靜脈輸液，取血。③術前做好透析，因術后不宜立刻進行血透，以防內瘺處出血。

2.2手術配合

2.2.1手術方法本組患者均采用左手的橈動脈與頭靜脈在皮下吻合，術后該靜脈逐漸擴張，使靜脈動脈化，血管壁增厚，血流量大，便于透析反復的穿刺。

2.2.2護士配合建立好靜脈通道，遵醫囑術前30分使用抗生素，因該手術只需局部麻醉，患者意識清楚，為了避免患者緊張，可與患者進行交談，分散其注意力。密切監測患者生命體征，防止內瘺吻合后心臟容量負荷過大，出現心衰。熟悉手術器械，配合手術醫生，手術結束后，與病房護士做好交接。

2.3術后護理

2.3.1保持術側肢體通暢的靜脈回流

告知患者避免內瘺處血管受壓，抬高內瘺側肢體是該手術成功的關鍵。這是由于內瘺術后的肢體靜脈回流受阻，手臂都會出現不同程度的水腫，教會患者臥位時應用軟枕墊高內瘺肢體大約30°，站著或坐著時，手臂要彎曲并抬高到胸前，從而促進靜脈回流，減輕術側肢體的腫脹。瘺側肢體禁止測血壓、注射、取血、提重、受壓、戴首飾等，以免動靜瘺閉塞。

2.3.2嚴密觀察內瘺血管搏動情況

術后用聽診器至內瘺上方能聽到“貓喘樣”血管雜音，每2小時一次，監測24小時，隨著動脈化血管雜音越來越清晰，用手觸摸即有震顫。術后可遵醫囑使用一些抗凝藥物，如尿激酶等。當擴張不明顯，內瘺搏動微弱時，要指導患者每天做握拳和放松的動作，通過適當的手部活動，以增加血液循環，促使內瘺擴張。如果24小時內瘺仍然聽不到血管雜音，或沒有搏動，應立即通知醫生查看是否由于術口敷料包扎過緊而壓迫了吻合口及靜脈，并做相應的處理。

2.3.3加強巡視，注意患者全身癥狀

術后加強病房巡視，及時詢問患者主訴，術后24h內密切觀察內瘺是否通暢以及患者全身情況。監測患者生命體征變化，觀察是否出現心悸和胸悶，如有發生應及時匯報醫生處理。保持術后室溫在20-25℃，為患者創造一個良好的休息環境。

2.3.4加強功能鍛煉

術后24小時，即可指導患者進行早期手部及腕部功能鍛煉，如握拳和手腕運動，以促進手術肢體血液循環，防止血栓形成。術后1周，可幫助患者手臂進行早期的功能鍛煉，用止血帶扎住內瘺側手臂的上臂，使靜脈適度擴張充盈，每天兩至三次，每次五至十分鐘。局部腫脹的患者可在內瘺側手臂用熱毛巾熱敷，以促進血液循環，減輕腫脹，也可教患者用內瘺的手捏橡皮球，每天三至四次，每次持續十至十五分鐘，以促進內瘺早期成熟。血管條件比較差，內瘺術后血管成熟慢的病人，可用45℃以下熱水浸泡內瘺肢體，每次20-30分鐘，早晚各一次能幫助擴張血管；或用止血帶扎住內瘺肢體上端，阻止血流以幫助擴張血管，扎止血帶時間勿超過2分鐘，松開止血帶休息5分鐘再扎，反復幾次即可。

2.3.5嚴格掌握內瘺使用時間

內瘺必須成熟后才能夠用于透析穿刺，大約需要兩個月左右的時間。成熟就是指待內瘺處的靜脈血管擴張動脈化，管壁增厚，達到充足的血量后方可使用。內瘺的成熟時間因人而異，主要取決于患者自身的血管條件，手術者的技術以及術后患者的功能鍛煉。內瘺沒成熟時，如果患者病情加重，需緊急血液透析，可暫時使用臨時的血管通路，否則過早使用內瘺，容易引起血腫，容易損傷血管內膜，從而影響影響內瘺的壽命，不利于內瘺長期使用。對于血管條件較差的糖尿病患者，可適當延長至8周。內瘺成熟后便可以使用，但必須嚴格無菌操作，防止感染等并發癥的發生。對于術后3個月還未成熟的內瘺，則認定該內瘺手術失敗，應考慮重新行內瘺術。

2.4術后并發癥觀察與處理

2.4.1感染

若術口局部出現紅腫，有膿性液體滲出，或患者出現寒戰、高熱，提示出現感染。感染會使內瘺術失敗，嚴重的還會引起敗血癥。一旦出現感染，術后要勤換藥，局部可用75%酒精紗布濕敷，嚴格無菌操作，并采取積極的防治措施控制感染，必要時全身應用抗生素治療。

2.4.2血栓形成

血栓形成是內瘺失敗的主要原因，主要為內瘺血管處疼痛，聽不見血管雜音，當內瘺血管部分阻塞時，觸摸博動及震顫感減弱，當內瘺處血管完全阻塞時，搏動及震顫感完全消失。血栓一旦形成，6小時之內在內瘺的動脈端使用尿激酶溶栓治療，若失敗，可切開內瘺處，行取栓再通術。血栓形成時間太長或取栓術失敗的患者，可取得同意后，在原內瘺的近端再重建內瘺。

2.4.3出血

大多數該類患者都有凝血功能障礙，加之術后使用的一些抗凝藥物，更容易發生出血。密切觀察術口敷料滲血情況，以及有無全身出血癥狀，監測生命體征變化，若有異常及時報告醫生，減少或暫停使用抗凝藥物。

2.5健康教育

①告知患者要保持內瘺術肢的清潔，預防感染。②自我監測，教會患者正確的聽取內瘺吻合口的血管雜音。③告知患者造瘺的手臂不能受壓的重要性，睡覺時，不要將造瘺的手臂墊在枕后，要穿衣袖寬松的衣服，最好瘺側手腕不要帶飾物，瘺側肢體勿提重物④告知患者在每次透析結束的24-48小時后，可適當的進行局部濕熱敷來減輕瘺口的疼痛，同時擦點喜療妥以活血和促進滲血吸收，以利組織再生。

3討論

動靜脈內瘺術為血液透析的患者提供了永久的血管通路，我科通過對54例行動靜脈內瘺的患者，術前進行了充分的心理護理，全身重要器官的檢查，術側肢體血管及皮膚的準備，保證了手術的順利進行，術中與手術醫生進行密切的配合，術后通過保持術側肢體通暢的靜脈回流，嚴密觀察內瘺的搏動，掌握術后并發癥的相關知識并積極的預防，提高了手術的成功率，進行的健康教育讓患者也參與保護內瘺，從而來延長內瘺的使用時間，提高患者的生活質量。

參考文獻

[1]章鶯鶯，金群燕，丁菊波.69例血液透析患者的動靜脈內瘺護理體會[J].中華醫學護理雜志2010，20（12）：33.