閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折療效觀察

【摘要】目的探討采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘（ESIN）內(nèi)固定治療兒童股骨干骨折的療效。方法對(duì)我科2008年5月～2012年7月收治的22例年齡4～11歲股骨干骨折的患兒，采取閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘（ESIN）內(nèi)固定治療，并定期門(mén)診隨訪，觀察療效。結(jié)果所有病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為6～14月（平均8.4月），所有骨折均愈合，平均愈合時(shí)間3.8月，髓內(nèi)釘于3～6月取出，無(wú)再骨折發(fā)生，按照Flynn提出的彈性髓內(nèi)針治療股骨骨折的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)秀率100%。結(jié)論閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定治療兒童股骨干骨折是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的手術(shù)方法，具有手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、符合BO固定原則、保護(hù)骨骺不受損傷、骨折愈合快、二次手術(shù)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】彈性髓內(nèi)釘兒童股骨干骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0210-02

股骨干骨折在兒童下肢骨折中較為常見(jiàn)，由于股骨干中1/3是股骨生理前弓的最突出的部位，容易遭受直接暴力打擊，此段骨折最為常見(jiàn)。以往采取石膏、小夾板固定或牽引等治療手段，但由于股骨的解剖學(xué)特點(diǎn)及患兒治療依從性問(wèn)題，使骨折難以復(fù)位和維持穩(wěn)定，造成骨折的畸形愈合、功能延遲恢復(fù)，對(duì)患兒的學(xué)習(xí)生活帶來(lái)較大影響。目前對(duì)于4歲以上的兒童股骨干骨折多采取手術(shù)治療，我科于2008年5月～2012年7月采取彈性髓內(nèi)釘（ElasticStableIntramedullaryNails，ESIN），又名鈦彈性釘（TitaniumElasticNails，TEN）治療22例兒童股骨干骨折，取的滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料本組本組共22例，其中男16例，女6例，年齡4～11歲，平均年齡7歲8月。受傷原因車(chē)禍傷11例，高處墜落傷6例，重物砸傷5例。伴有其他部位損傷6例，開(kāi)放性損傷4例。橫形骨折2例，斜形骨折6例，螺旋形骨折4例，粉碎性骨折4例，于入院后2～7日手術(shù)。

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備患兒入院后均予以患肢皮牽引，對(duì)于開(kāi)放性損傷及合并傷予以積極治療，完善術(shù)前檢查，確定無(wú)手術(shù)禁忌癥后，予以手術(shù)。常規(guī)拍攝股骨全長(zhǎng)片及三維CT檢查，明確骨折形態(tài)，并測(cè)量股骨長(zhǎng)度及股骨干髓腔最狹窄部位直徑。

1.2.2手術(shù)方法全麻平穩(wěn)后，患兒取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。選擇2枚ESIN，直徑為股骨干髓腔最狹窄部位直徑40%，并預(yù)彎弧度的高度為髓腔直徑的3倍，預(yù)彎頂點(diǎn)位于骨折區(qū)域，髓內(nèi)釘釘頭應(yīng)與弧型一致。手術(shù)均采取逆行入釘，進(jìn)釘點(diǎn)應(yīng)位于股骨遠(yuǎn)端骨骺板近側(cè)1～2cm，在兒童，這個(gè)位置大概位于伸膝時(shí)髕骨上緣近側(cè)一橫指的位置。于進(jìn)針點(diǎn)平面的內(nèi)外側(cè)各作一長(zhǎng)2cm向遠(yuǎn)端延伸的切口，分離闊筋膜張肌，于切口的近端垂直骨皮質(zhì)插入開(kāi)孔骨錐進(jìn)入骨皮質(zhì)，旋轉(zhuǎn)骨錐并慢慢改變進(jìn)入方向與股骨長(zhǎng)軸成45°角，然后繼續(xù)向上穿越骨皮質(zhì)。開(kāi)孔應(yīng)比所選髓內(nèi)釘直徑略大，同時(shí)使用C臂機(jī)檢查骨錐的位置和進(jìn)入的深度。將髓內(nèi)釘安裝于插入器上，并標(biāo)記好方向。將髓內(nèi)釘?shù)捻敹伺c骨皮質(zhì)垂直插入髓腔。然后旋轉(zhuǎn)180°，使髓內(nèi)釘與髓腔平行。慢慢旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊使髓內(nèi)釘向骨折端推進(jìn)，內(nèi)外側(cè)髓內(nèi)釘均達(dá)到骨折平面。閉合手法復(fù)位骨折，并使髓內(nèi)釘通過(guò)骨折線至股骨近端。C臂透視檢查骨折復(fù)位情況及髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位置，保持外側(cè)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端位于股骨大粗隆骺板的遠(yuǎn)端，內(nèi)側(cè)髓內(nèi)釘位于股骨距區(qū)域內(nèi)。剪斷髓內(nèi)釘，注意保留大約1cm的殘留長(zhǎng)度。

1.2.3術(shù)后處理對(duì)于穩(wěn)定性骨折，采取術(shù)后患肢墊枕，術(shù)后第2天即在患兒無(wú)痛的情況下逐漸開(kāi)始無(wú)負(fù)重功能鍛練，2周后開(kāi)始扶拐部分負(fù)重下地行走，直至過(guò)度到獨(dú)立行走；但對(duì)于較大年齡、肥胖或不穩(wěn)定性骨折的患兒，予以單髖支具外固定2～3周后開(kāi)始功能鍛練。但對(duì)于年齡較小的、術(shù)后無(wú)法適應(yīng)扶拐行走的患兒，可以在無(wú)負(fù)重功能鍛練4周后，進(jìn)行爬行訓(xùn)練，直至過(guò)度到獨(dú)立行走。患兒出院后定期門(mén)診隨訪復(fù)查X線片，觀察臨床治療效果。

3討論

股骨干骨折為兒童常見(jiàn)骨折，榮國(guó)威[3]等指出兒童股骨干骨占全部小兒骨折與骺損傷的2%，占下肢骨折的10.6%。以往由于考慮兒童骨骼具有較強(qiáng)的生長(zhǎng)和塑形能力，對(duì)骨折復(fù)位的對(duì)位對(duì)線要求不高，因此對(duì)于兒童股骨干骨折多采取石膏、小夾板固定或牽引等保守治療手段。但牽引、石膏外固定治療周期較長(zhǎng)，功能恢復(fù)慢，易引起股四頭肌粘連、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥，而且小兒好動(dòng)，自我保護(hù)意識(shí)差，在骨折未堅(jiān)固愈合前易造成骨折移位[4、5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，加之患兒家長(zhǎng)對(duì)治療要求的提高、對(duì)患兒治療過(guò)程中的舒適度要求的增加，同時(shí)為了滿(mǎn)足方便護(hù)理的要求，目前對(duì)于兒童股骨干骨折的手術(shù)正在逐漸增加。手術(shù)固定材料有鋼板、外固定支架、髓內(nèi)釘?shù)冗x擇；采取鋼板螺絲釘固定，骨折復(fù)位滿(mǎn)意，骨折端固定可靠，但存在著手術(shù)創(chuàng)傷大、骨折端血供破壞導(dǎo)致骨不連、鋼板應(yīng)力遮擋效應(yīng)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松或再骨折、需二次手術(shù)取出內(nèi)固定；外固定支架固定主要是針對(duì)嚴(yán)重的粉碎性骨折進(jìn)行治療，但仍舊存在著骨延遲愈合、再骨折、疼痛、針道感染等問(wèn)題；交鎖髓內(nèi)釘易損傷骨骺而影響生長(zhǎng)發(fā)育；而采取彈性髓內(nèi)針固定則避免了以上治療的缺點(diǎn)，

3.1彈性髓內(nèi)釘?shù)淖饔脵C(jī)制彈性髓內(nèi)釘采取三點(diǎn)固定具有微創(chuàng)、手術(shù)時(shí)間短、符合BO固定原則、保護(hù)骨骺不受損傷、骨折愈合快、二次手術(shù)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。的原理，植入髓腔后，2枚髓內(nèi)釘共有6個(gè)接觸點(diǎn)，產(chǎn)生大小相同但方向相反的作用力，由此提供了四項(xiàng)生物力學(xué)穩(wěn)定性：軸向穩(wěn)定性、橫向穩(wěn)定性、抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性、抗彎曲穩(wěn)定性，抵抗骨折處的壓力、張力、剪切力及扭轉(zhuǎn)力，維持骨折的復(fù)位[6]。此種方法在生物力學(xué)研究中被稱(chēng)為“內(nèi)夾板”的理論。

3.2彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m用年齡多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ESIN適用于4歲～13歲的兒童，但隨著手術(shù)技術(shù)的提高，張向鑫[7]等采取單根ESIN治療2～4歲的幼兒股骨干骨折，金彬[8]等采取ESIN治療12～16歲的大齡兒童的股骨干骨折，均取得了很好的療效。

3.3彈性髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)癥及禁忌癥ESIN最適宜固定股骨干中段的橫形、短斜形或螺旋形骨折，簡(jiǎn)單的粉碎性骨折；此外對(duì)于有皮質(zhì)骨支撐的長(zhǎng)斜形及螺旋形骨折ESIN也可取得很好的療效。而對(duì)于無(wú)任何骨皮質(zhì)支撐的骨折或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折為ESIN的禁忌癥。

3.4彈性髓內(nèi)釘治療的注意事項(xiàng)1、ESIN的選擇，一般選擇2枚相同直徑，最粗不超過(guò)髓腔狹窄部直徑40%的ESIN，這是由于髓內(nèi)釘過(guò)細(xì)易造成骨折固定失穩(wěn)，過(guò)粗容易造成骨干劈裂，直徑不相同會(huì)造成骨折兩側(cè)應(yīng)力不均衡，容易形成內(nèi)翻或外翻畸形；2、ESIN的預(yù)彎，預(yù)彎時(shí)髓內(nèi)釘釘頭應(yīng)與弧型一致，預(yù)彎頂點(diǎn)位于骨折區(qū)域，預(yù)彎弧度為髓腔直徑的3倍，并且2枚ESIN預(yù)彎弧度一致，否則會(huì)造成骨折端應(yīng)力不均衡，術(shù)后再次出現(xiàn)骨折移位；3、ESIN的開(kāi)孔，逆行入釘點(diǎn)的選擇在股骨遠(yuǎn)端骨骺上方1～2cm，進(jìn)針的開(kāi)孔要夠大，并且開(kāi)孔的下緣要有斜坡，這樣可以較易入釘，并且可以防止釘尾翹起；4、ESIN的打入，ESIN打入時(shí)可以采取輕度旋轉(zhuǎn)或輕輕敲擊使之進(jìn)入，防止暴力進(jìn)釘導(dǎo)致醫(yī)源性損傷，同時(shí)特別注意不要因ESIN進(jìn)入困難，而使ESIN旋轉(zhuǎn)180°以上，這樣會(huì)導(dǎo)致2根ESIN出現(xiàn)纏繞，形成“螺絲釘現(xiàn)象”，失去三點(diǎn)固定，將會(huì)降低兩根釘有效的內(nèi)在張力，形成單一的中心釘固定，無(wú)法有效地提供軸向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性；5、關(guān)于術(shù)后外固定，ProkopA[9]等建議術(shù)后即在石膏保護(hù)下行走，我科根據(jù)患兒病情并結(jié)合國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)，對(duì)于穩(wěn)定性骨折一般不使用外固定，對(duì)于長(zhǎng)斜形及長(zhǎng)螺旋形、粉碎性等不穩(wěn)定骨折，以及體重較大的患兒，由于ESIN為有限內(nèi)固定，予以采取外固定2～3周后開(kāi)始功能鍛練。

3.5彈性髓內(nèi)釘?shù)牟l(fā)癥及預(yù)防1、激惹現(xiàn)象，主要是由于釘尾外露骨面較長(zhǎng)，刺激周?chē)浗M織形成滑囊所致，有研究發(fā)現(xiàn)釘尾至骨面的距離超過(guò)10mm比不足10mm發(fā)生癥狀高4.5倍，并且膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)平均晚3周，我科在早期治療過(guò)程中出現(xiàn)2例病例，并未提前取出ESIN，待骨折愈合后取出ESIN，癥狀自然消失，此后我們僅保留釘尾長(zhǎng)度10mm，并使釘尾緊貼骨皮質(zhì)，未在出現(xiàn)此類(lèi)癥狀；2、骨質(zhì)劈裂，主要是因?yàn)檫x擇的ESIN過(guò)粗造成，并且在打釘過(guò)程中粗暴操作可以造成進(jìn)釘孔周?chē)琴|(zhì)劈裂，因此選擇ESIN直徑不要超過(guò)股骨干髓腔最狹窄部位直徑40%，同時(shí)進(jìn)針的開(kāi)孔要夠大，并且開(kāi)孔的下緣要有斜坡，打釘時(shí)輕巧操作，可以有效防止骨質(zhì)劈裂的發(fā)生；3、術(shù)后骨折畸形愈合，造成此種并發(fā)癥原因多由于選擇ESIN過(guò)細(xì)、ESIN預(yù)彎不夠或不對(duì)稱(chēng)所致，此外由于ESIN固定時(shí)抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性較差，并且對(duì)于長(zhǎng)斜形及長(zhǎng)螺旋形骨折抗軸向穩(wěn)定性較差，因此術(shù)后對(duì)于不穩(wěn)定骨折以及體重較大的患兒一定要采取合適的外固定予以輔助。

4結(jié)論

ESIN治療兒童股骨干骨折是一種微創(chuàng)、安全、簡(jiǎn)便的手術(shù)方法，具有手術(shù)時(shí)間短、組織損傷小、符合BO固定原則、保護(hù)骨骺不受損傷、骨折愈合快、二次手術(shù)簡(jiǎn)單等特點(diǎn)。是兒童股骨干骨折治療的首選方法。但治療時(shí)要對(duì)患兒進(jìn)行一個(gè)綜合全面的評(píng)估，并充分認(rèn)識(shí)ESIN的治療特點(diǎn)，注意避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

[1].FlynnJM，HreskoT，ReynoldsRAK，etal.Titaniumelasticnailsforpediatricfemurfractures：Amulticenterstudyofearlyresultswithanalysisofcomplications[J].JPediatOrthop，2001，21（1）4～8.

[2].陳博昌，王志剛，等.彈性髓內(nèi)針交叉固定治療兒童長(zhǎng)骨骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2003，11（9）：598～601.

[3].榮國(guó)威，王承武，等.骨折[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：1552～1574.

[4].牛海明.鈦合金彈性髓內(nèi)針治療兒童股骨干骨折[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2011，32（3）：205～206.

[5].馬樹(shù)杭，馬珂，王君，等.閉合性小兒股骨干骨折術(shù)后骨不連接八例分析[J].中醫(yī)正骨，2003，15（6）：47.

[6].FtickaKB，MaharAT，LeeSS，etal.Biomechanicalanalysisofantegradeandretrogradeflexibleintramedullarynailfixationofpediatticfemoralfracturesusingasyntheticbonemodel[J].PediatrOrthop，2004，24（2）：167～171.

[7].張向鑫，馬瑞雪，張網(wǎng)林，等.單根彈性髓內(nèi)針治療低齡兒童股骨干骨折[J].臨床小兒外科雜志，2007，6（2）：29～31.

[8].金彬，張瑋.彈性髓內(nèi)釘治療大齡兒童股骨干骨折的臨床效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2012，10（20）：148～149.

[9].ProkopA，JubelA，HahnU，etal.Stabilizingintramedullarypediatricshaftfracture.KonngressbdDtschGesChirKongr，2002，119：689～694