絞窄性腸梗阻外科治療體會

【摘要】方法：收集2005年8月至2012年12月就診于我院26例絞窄性腸梗阻患者的病歷資料，其中男14例，女12例，年齡最大67歲。腹部脹痛26例，伴陣發(fā)性絞痛21例。4例體溫≧38.5℃，2例體溫<36℃.全組病例血白細(xì)胞（12.4—28.8）×109/L，17例中性粒細(xì)胞大于0.80，尿常規(guī)蛋白（+-++）7例，14例行術(shù)前診斷性腹膜腔穿刺，8例為血性液體、5例為淺黃色渾濁液體。結(jié)合臨床確診為絞窄性腸梗阻，明確診斷后立即實(shí)行手術(shù)治療。結(jié)論：手術(shù)治療絞窄性腸梗阻成功的因素是在盡可能短的時間內(nèi)明確診斷，即使手術(shù)治療，術(shù)后嚴(yán)密觀察，抗炎，防治并發(fā)癥。

【關(guān)鍵詞】絞窄性腸梗阻；明確診斷；及時手術(shù)

【中圖分類號】R656.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0652-01

絞窄性腸梗阻死亡率較高，我院2005年8月至2012年12月共收治26例，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1臨床資料

男14例，女12例，年齡最大67歲。腹部脹痛26例，伴陣發(fā)性絞痛21例。惡心嘔吐23例，其中吐淡紅色液體8例，經(jīng)胃腸減壓管引出淡紅色液體9例。有排便5例，其中粘液血便4例。5例行糞便常規(guī)檢查。4例便隱血陽性。休克2例，其中1例血壓測不出。4例體溫≧38.5℃，2例體溫<36℃.全組病例血白細(xì)胞（12.4—28.8）×109/L，17例中性粒細(xì)胞大于0.80，尿常規(guī)蛋白（+-++）7例，14例行術(shù)前診斷性腹膜腔穿刺，8例為血性液體、5例為淺黃色渾濁液體。23例術(shù)前行腹部X線透視，21例發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有數(shù)量不等的液平面。24例術(shù)前腹部B超檢查，22例提示腹腔存在液性暗區(qū)，結(jié)合臨床確診為絞窄性腸梗阻。

發(fā)病至入院時間：24小時之內(nèi)12例，24-48小時11例，48小時以后5例。

入院至手術(shù)時間：入院后立即手術(shù)14例，6小時之內(nèi)8例，6-12小時6例。

梗阻原因：均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)。腹股溝斜疝嵌頓11例，腹疝嵌頓6例，小腸系膜根部扭轉(zhuǎn)3例，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)1例；乙狀結(jié)腸癌各1例；成人腸套疊1例，腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻2例。

術(shù)式：粘連松懈+腸減壓2例，腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位+腸減壓術(shù)2例，小腸部分切除5例，疝內(nèi)容物還納+高位結(jié)扎術(shù)6例，左半結(jié)腸切除及乙狀結(jié)腸造口術(shù)1例，腸套疊復(fù)位+內(nèi)固定1例。

手術(shù)后并發(fā)癥：肺部感染6例，切口感染5例，術(shù)后再梗阻1例，應(yīng)激性潰瘍3例。

主要死亡原因：本組住院期間死亡2例，（入院后第1天1例，第3天及第5天各死亡1例）病死率7.6%。中毒性休克1例，嚴(yán)重體液紊亂1例，成人呼吸窘迫綜合征1例。

2討論

2.1絞窄性腸梗阻的診斷急性絞窄性腸梗阻病死率較高，基層醫(yī)院如何利用簡單的檢查手段在盡可能短的時間內(nèi)明確診斷是十分重要的問題。因本組病例均存在著不同程度的局限性或泛發(fā)性腹膜炎體征，所以我們首先行腹部X線透視，本組有23例發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有大小不等、數(shù)量不一的液平面，陽性率91.3%。術(shù)前B超檢查24例，22例提示腹腔內(nèi)存在液性暗區(qū)，，結(jié)合臨床表現(xiàn)確診為絞窄性腸梗阻，陽性率91.6%。5例大便常規(guī)檢查，4例大便潛血陽性，陽性率80%。全組病例存在白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞大于0.80，占65.4%。14例行術(shù)前診斷性腹膜腔穿刺，結(jié)果8例為血性液體，5例為淺黃色混濁液體，陽性率92.8%，腹腔穿刺液檢查均為滲出液。在基層醫(yī)院條件下，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腹部X線透視、腹部B超及診斷性腹膜腔穿刺可以明確絞窄性腸梗阻的診斷。絞窄性腸梗阻，或單純性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)榻g窄性腸梗阻一般具有以下特點(diǎn)：（1）期初即為劇烈的腹部絞痛，有時伴有腰酸背部疼痛，或間歇期較長的陣發(fā)性腹痛，發(fā)展為持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加劇。（2）嘔吐或經(jīng)胃腸胃腸減壓引出淡紅色液體，或自肛門排出淡紅色液體。（3）腹腔穿刺為血性或黃色混濁滲出液。（4）腹脹不對稱，或可觸及單個脹大的腸袢，出現(xiàn)局限性或泛法性腹膜炎。（5）經(jīng)積極的非手術(shù)治療，癥狀無明顯改善或進(jìn)行性加重。（6）休克出現(xiàn)早，一般抗休克治療不滿意，動態(tài)觀察體溫、脈搏、白細(xì)胞計數(shù)有逐漸上升的趨勢。（7）腹部立位X線透視或攝片發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有液平面，動態(tài)X線觀察有固定性擴(kuò)張充氣之腸袢，液平面逐漸增寬，腸管間距逐漸增大。

2.2絞窄性腸梗阻的治療一經(jīng)明確診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備手術(shù)治療?；鶎俞t(yī)院因技術(shù)設(shè)備條件較差，患者就診時間晚、病情重，易發(fā)生腸壞死、中毒性休克以及多臟器功能衰竭（MOF）等并發(fā)癥，病死率高。因此，基層醫(yī)院處理絞窄性腸梗阻應(yīng)特別注意以下幾個問題。

2.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：對有手術(shù)指征的患者，入院后立即行術(shù)前準(zhǔn)備，持續(xù)有效的胃腸減壓、迅速建立有效的靜脈通道，嚴(yán)密觀察下快速輸液，糾正脫水、酸中毒，擴(kuò)充血容量，同時應(yīng)用有效的抗生素，爭取短時間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。一旦解除梗阻的病因，病情多數(shù)能迅速好轉(zhuǎn)。

2.2.2手術(shù)時機(jī)的選擇：基層醫(yī)院受設(shè)備、技術(shù)、血源等條件的限制，手術(shù)時機(jī)的選擇非常重要。如合并休克，抗休克同時進(jìn)行手術(shù)最為滿意；或休克稍有好轉(zhuǎn)，立即進(jìn)行手術(shù)。對于急性腸梗阻經(jīng)非手術(shù)治療無效時，最好在出現(xiàn)中毒性休克之前，也就是發(fā)生腸管壞死之前行手術(shù)治療；不能等到出現(xiàn)典型的癥狀，腹膜穿刺抽出血性液體，病情惡化，血壓下降，脈搏加快時才手術(shù)，以免失去手術(shù)時機(jī)。

2.2.3術(shù)后應(yīng)注意的問題：術(shù)后要密切觀察，加強(qiáng)對心，肺的監(jiān)測和保護(hù)。本組發(fā)生肺部感染6例次。因此，術(shù)后應(yīng)應(yīng)用有效的抗生素治療，并取半臥體位，讓病人行深呼吸并叩背幫助排痰，早期下床活動等，特別是老年患者術(shù)后必須采取上述措施；同時對其他合并癥應(yīng)進(jìn)行積極的治療。持續(xù)有效的胃腸減壓和少量多次的溫鹽水灌腸對術(shù)后減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動的恢復(fù)有重要的作用。另外，糾正低蛋白血癥，改善全身營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體免疫力，注意水，電解質(zhì)平衡也是非常重要的。

總之，急性絞窄性腸梗阻基層醫(yī)院比較常見，本人認(rèn)為，只要有手術(shù)條件的醫(yī)院，都應(yīng)進(jìn)行就地?fù)尵?，不宜倉促轉(zhuǎn)院，只要處理及時，恰當(dāng)，搶救急性絞窄性腸梗阻病人的效果還是相當(dāng)滿意的。