慢性阻塞性肺疾病患者營養支持的護理體會

【關鍵詞】阻塞性肺疾病；營養支持；護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0458-01

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸內科常見病，常反復發作，給患者及家庭造成沉重的經濟負擔。朱解琳等[1]研究認為，COPD患者營養不良發生率高達50.6%～69.9%，隨著營養不良程度的加重，患者的病情隨之加重，發作次數隨之增多。由此可見，控制COPD病情，營養支持是不可忽視的因素。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇2013年1月～12月在我科治療的CoPD患者75例，均符合c0PD診斷標準，其中男性59例，女性16例，年齡60～85歲。患者在住院期間，通過測量體重，體重指數（BMI）和血清白蛋白值，了解其營養狀況，及時進行有效營養支持的護理干預。

1.2方法

測量方法人院當天測量身高、體重。標準體重按我國常用的Broca改良式計算，人院第2天檢測血清白蛋白值。

2循證支持

2.1慢性阻塞性肺疾病患者的營養狀況及代謝特點：營養不良是慢性阻塞性肺疾病常見并發癥，發生率在門診為25%，住院患者為50%，出院患者為60%。造成營養不良的主要原因是患者機體能量需求與飲食不平衡。一方面氣道阻力增加，肺彈性降低，對呼吸負荷增加，發熱、躁動、睡眠不足、耗氧量增加，基礎代謝增高；另一方面呼吸急促、吞咽困難、服藥、焦慮等特有的癥狀破壞食欲，影響食欲攝入，造成營養不良。營養不良可導致呼吸肌的強度減弱，造成呼吸肌無力和呼吸耐力差，降低患者對二氧化碳的反應；還可引起全身以及呼吸道局部免疫防御功能下降，使淋巴細胞、巨噬細胞活力不足、免疫球蛋白和補體生成下降，增加呼吸道感染的機率。自主呼吸的慢性阻塞性肺疾病患者合并營養不良時，可加重呼吸困難和高碳酸血癥，發展成Ⅱ型呼吸衰竭，機械通氣的患者合并營養不良時，可出現停機困難。

2.2營養不良的評估標準：慢性阻塞性肺疾病患者臨床上常用的評估方法中體重是最簡便易行的客觀指標。傳統方法是理想體重的百分數為評價指標：即患者實測體重與理想體重的比值，低于90%提示營養不良。我們查閱文獻發現傳統的評估方法存在一些問題，當患者體液潴留或心衰時，可能過低估計營養不良的狀態，評價高代謝營養不良的敏感性不夠，尤其患者臨床無明顯的體重減輕表現時，不能反映身體的特定成分的改變（如肌肉的萎縮程度）。因此，在傳統評估方法的基礎上，研究者提出一些新的指標，包括體重指數（BMI，Kg/m2）、血清白蛋白質量的濃度和去脂體重（FFM）等，血清蛋白的濃度受影響因素很多，而BMI在判斷肥胖或消瘦存在一定的缺陷，不能準確判斷肥胖是由脂肪過多還是肌肉過多引起的，也不能準確判斷消瘦患者骨骼肌的消瘦情況。對于慢性阻塞性肺疾病患者的營養狀況，主要想了解骨骼肌的消瘦情況。FFM是身體的非脂肪部分（用高頻生化電阻分析儀測），包括肌肉、骨骼、內臟、水分、無機鹽等成分的重量，常被稱為功能組織，機體的代謝部分主要是FFM。FFM、BMI和血清白蛋白的濃度是反映患者營養狀態的敏感指標，其中以FFM最為敏感，并且與患者的FEV1以及6min步行試驗結果的相關性最好。

2.3營養不良的分度

2.3.1查閱文獻：標準體重（BW）的90%～110%即營養狀況良好，BW80%～90%為輕度營養不良，BW60%～80%為中度營養不良，BW60%以下為重度營養不良。血清蛋白≥35g/L為營養狀況良好，30～34.9g/L為輕度營養不良，25～29.9g/L為中度營養不良，<25g/L為重度營養不良。將BMI<21作為營養干預的指標，BMI>24作為營養狀況良好，18.5～21者為輕度營養不良，15～18.4者為中度營養不良，<15為重度營養不良。根據患者營養不良的程度及個體情況（急性期、緩解期）制定營養支持治療及護理方案。

2.4慢性阻塞性肺疾病營養支持的目標及時機的選擇：營養支持的目標：營養支持的目標不應僅限于糾正存在的營養不良，應著眼于預防營養不良的發生發展。以往僅針對低體重和致殘病人（主要住院病人）進行營養支持的策略，會使許多慢性阻塞性肺疾病患者的營養支持治療延誤時機。有研究者表明，關于營養支持的隨機對照試驗，治療前后及肺功能指標相比較，部分治療后沒有獲得顯著的差異，主要原因認為這些研究大多數以重度慢性阻塞性肺疾病患者為研究對象，這些患者往往處于嚴重的衰竭消耗狀態，營養狀況受到胃腸功能減退、感染、長期低氧血癥、內分泌紊亂等多因素影響干擾，營養支持難見成效或成效不明顯；而那些確實營養狀況改善的患者其肺功能指標也有顯著的提高。因此，對慢性阻塞性肺疾病患者的營養支持應以早期發現、早期預防、早期治療為目標，治療的對象擴大到門診患者。

2.5三大營養物質的搭配及熱量計算：三大營養物質成分配備比例，根據患者的病理、生理特點進行調整。由于碳水化合物呼吸商最高，如果用以作為能量的主要來源，會消耗氧氣及產生大量的二氧化碳，增加通氣負擔。所以降低膳食中的碳水化合物比例，可減少機體二氧化碳的產生。脂肪具有較低的呼吸商，故主張慢性阻塞性肺疾病患者采取高單不飽和脂肪酸低碳水化合物飲食；其比例如下：碳水化合物<50%，脂肪25%～35%，蛋白質15%～25%，患者處于高分解代謝時，蛋白質增加至20%～25%。

熱量的計算：首先必須確定每日熱量的供給，通常用：Harris—Bendict公式計算，計算出的熱量為休息狀態時所需基礎能量消耗（BEE）。男性：BEE（kj/d）={66.47+5.0≥×身高（cm）+13.75×體重（kg）-6.76×年齡（歲）}×4.184，女性：{65.51+1.85×身高（cm）+9.96×體重（kg）-4.68×年齡（歲）}×4.184。對于慢性阻塞性肺疾病患者來說，由于能量消耗的增加，應乘以一個校正系數C（男性1.16，女性1.19），為使患者降低的體重得于糾正，應增加10%的基礎能量消耗，另外乘以一個活動系數。此外注意電解質和微量元素的補充，如磷、鉀、鎂的補充不可忽視，慢性阻塞性肺疾病患者機體經常存在磷的耗竭，血清磷并不能代表細胞磷水平，可能與使用利尿藥等磷排出增加有關。

2.6營養支持途徑的選擇

2.6.1急性發作期營養支持，腸內外營養同時進行，以腸外營養為主，保證能量攝入與消耗的平衡，可用專門的靜脈通路緩慢均衡滴注，營養液的選擇根據個體情況而定。

2.6.2緩解期營養支持：對于緩解期有一定胃腸功能的病人，及早進行胃腸營養有利于腸道粘膜的修復，改善胃腸道的動力和免疫活性，減少胃腸出血，長期使用有感染、腹瀉、食物反流等并發癥。腸內營養應選擇：營養素齊全、易消化吸收、殘渣少、無乳糖、等滲、粘度低、可借助于重力滴注、穩定好、易制備、使用廣、價廉配方；另外，腸內營養前及期間應對患者進行臨床和代謝的評估、選擇適當的鼻飼方法和鼻飼位置。

參考文獻

[1]朱解琳。李清，曹秀月.慢性阻塞性肺疾病患者營養狀況與病情的相關性分析EJ].中華護理雜志，2006，41（8）：712～714.

[2]朱解琳，李清，曹秀月.慢性阻塞性肺疾病營養狀況與病情相關分析[J].中華護理雜志，2006，41（8）：713-714.

[3]周婭，韓秀華，張艷蜂.重癥顱腦損傷患者腹瀉相關因素與干預措施[J].護士進修雜志，2005，20（10）：923.