纖維支氣管鏡鉗取支氣管瀨尿蝦異物的護理

【中圖分類號】R473.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0401-01

1.臨床資料

患者，女，71歲.入院1年余前因食用“瀨尿蝦”時不適出現返嗆，自行用手刺激喉部及服用食用醋后緩解，其后反復出現咳嗽、咳痰，服用藥物后可緩解.1周前再次出現咳嗽、咳痰，痰為膿痰，難咳出，逐到我院進一步治療。查體：T36.8攝氏度.P90次/分.R20次/分.BP13/9kpa.全身淺表淋巴結未及腫大，雙肺呼吸音粗，右肺可聞少許干濕羅音，心臟各辨膜未及明顯雜音，肝膽肋下未及，雙下肢未及明顯水腫。胸片示：左肺下野見肺紋理增多，右肺野內可見小片狀致密影，呼氣時可見縱隔.心影向左稍移位，胸部CT檢查提示：右下肺炎。

2.病人術前準備

2.1.1病情調查：詢問患者的病史、過敏史，叮囑患者簽定纖維支氣管鏡檢查同意書，備好近期X線胸片、肺部CT，了解患者心肺功能的情況，必要時作心電圖和血氣分析，對有出血傾向需測定凝血霉時間。

2.1.2心理護理：由于患者缺乏對纖維支氣管鏡的了解，多表現為精神緊張，恐懼心理，心理負擔重。因此要詳細講解有關知識及注意事項，說明檢查的目的、必要性及安全性，并耐心、溫和、不厭其煩地給予解答患者存在的疑問，必要時請接受過纖維支氣管鏡檢查的患者來現身說法，手術時讓家屬在門外等候，解除其思想顧慮，緊張等情緒，使患者主動配合接受檢查。[1]

2.1.3患者準備：術前禁食4-6小時，于檢查前30分鐘皮下注射阿托品0.5mg，口服苯巴比妥0.1g，以使患者鎮靜和減少支氣管分泌物，預防迷走神經反射引起的心臟驟停，減弱咳嗽反射和麻醉藥的不良反應。采用2%利多卡因5毫升超聲霧化15-20分鐘進行局部麻醉，因為超聲霧化產生的微粒較小，可吸入較深的氣管內，即能得到滿意的效果，又能減少麻醉用量，是一種簡單、安全、高效的麻醉方式。[2]

2.1.4準備好術中所需物品：檢查儀器及吸痰器的性能，備好搶救藥品、氧氣、開口器、舌鉗等，檢查異物鉗有無松動、斷裂，千支鏡鏡面及圖像是否清晰，吸痰器性能良好。

2.2術中配合及護理

2.2.1纖維支氣管鏡術中觀察護理：建立靜脈通道，以便術中隨時靜脈用等，老年患者一般取仰臥位，肩部墊高，有假牙者取除，以充分擴張氣道，用一次性帽子將其頭發及眼睛罩住，防止操作中液體滴入眼內。選擇經鼻腔插入纖維支氣管鏡，叮囑患者張口深呼吸，當纖支鏡至聲門時，叮囑其咳嗽，使聲門張大，利于纖支鏡順利通過至主氣管，立即注入2%利多卡因2毫升停留1分鐘，讓患者有一適應過程，告訴患者最難受的關口已通過，有惡心，咳嗽、氣憋的感覺是正常的，要不斷的安慰患者，有痰時及時吸凈，保持呼吸道暢通，較燥動者要抓住其手，擺正頭位置，防止纖支鏡脫出，必要時緊握患者雙手，使其體會到護理人員高度的責任心和關懷，產生安全的心里，密切觀察患者神志、有無面色蒼白、出冷汗、呼吸急促、口唇有無紫紺、脈搏、血壓、血氧飽和度是否正常。

2.2.2異物鉗配合及護理：進行纖維支氣管鏡檢查，了解支氣管病變、氣管粘膜分嵴有無變形狹窄，支氣管異物及其周圍氣管粘膜關系。[3]術中檢查發現異物位于主支氣管，致管腔部分堵塞.這可能以右主支氣管比左支氣管粗、短、直，且管徑較大，氣管隆突部位多偏左，右肺呼吸量較大容易使異物吸入有關。由于異物落入氣管內時間長達1年余，異物刺激性強，造成異物所在部位炎癥反應，致右肺下段支氣管粘膜明顯充血.水腫，異物表面有大量分泌物及慢性壞死組織覆蓋，因此鉗取前注入適量稀釋的腎上腺素止血和減輕局部粘膜腫脹，鉗取時須用溫生理鹽水反復沖洗并吸凈分泌物或壞死組織。根據醫生指令張開或關閉異物鉗取出異物，同時叮囑患者控制咳嗽防止鉗取異物時造成支氣管損傷、出血、異物脫落及異物推入更遠端的支氣管。然后將異物鉗以纖維支氣管鏡孔道送到異物上方并固定于鏡體上，然后張口異物鉗夾取異物，操作者須細心、耐心、夾緊異物，緩慢將異物鉗和纖維支氣管鏡同步拔出氣道，取出之異物為兩只“瀨尿蝦腳”，取出后見右肺下段支氣管粘膜充血、各肺葉支氣管通暢，左支氣管及主氣管未見異物。

2.3.3術后護理：拔出纖維支氣管鏡后叮囑患者原地休息15分鐘，以防止意外，待生命體征平穩后由護理人員或家屬將患者送回病床，叮囑其2小時后方可飲水，無嗆咳可開始用食營養豐富易消化飲食，由流質飲食逐漸過渡到普食，以免因咽部仍處于麻醉狀態而將食物誤吸入呼吸道；叮囑患者少說話，多休息，不可用力咳嗽，咳痰，以便盡快恢復聲帶；叮囑患者術后出現少量咳血是正常現象表現為痰中帶血和少量血痰，原因是支氣管粘膜擦傷，異物鉗夾取異物時粘膜損傷，一般不必特殊處理。1-3天可自愈，應隨時觀察患者病情變化，注意有無氣胸、活動性出血或術后有無染征象，遵醫囑繼續給予祛痰，抗感染治療。術后3d的的肺部呼吸正常，X線胸透顯示：未發現明顯異常征象，術后5d痊愈出院。

3.討論：

支氣管異物常見兒童、成人相對少見，正常人吞咽反射可防止異物吸入。通過對本例的診治：1.呼吸道異物的診斷中病史詢問至關重要，醫生應充分尊重患者主訴，詳細詢問病史，予以完善相關檢查，盡量避免誤診、漏診；2.大部分老年患者文化水平低，醫學知識缺乏，心里負擔重；3.患者氣道敏感性差，耐受力強等原因延誤診斷達一年之久；4.纖支鏡對氣管異物確率高，直觀操作簡單，取異物成功率高，對老年患者是一種安全有效的檢查手段；5.操作者動作熟練，輕柔迅速，手術時快進快出，有目的檢查主要病變部位，縮短檢查時間；6.術前術后注意加強祛痰，抗感染等對癥處理，以防止肺炎等各種并發癥發生。

參考文獻

[1]周霞，汪毅.幫助患者做好內鏡檢查的心理準備[J]國外醫學：護理手冊，1999，18（2）：90.

[2]李今曉，田新民，李永強.纖維支氣管鏡檢查氧氣噴霧麻醉的方法及效果觀察[J].中華護理雜志，2001，36（6）：425-427

[3]黎毅仁，張慶基，徐建勛，改裝纖支氣管鏡取支氣管異物.中華結核和呼吸雜志，1995，18：248-249.