慢性胰腺炎的內科治療

【摘要】慢性胰腺炎（chronicpancreatitis，CP）是由于胰腺炎癥導致胰腺組織不可逆的毀損，最終將導致胰腺內、外分泌功能的部分或全部喪失。CP治療目標是減輕疼痛，改善胰腺脂肪瀉及營養不良，治療糖尿病等并發癥，保持或改善病人生活質量等。緩解疼痛是最常見的臨床問題，補充胰酶和適當使用鎮痛藥物是常用治療方法。胰酶制劑能顯著改善脂肪瀉，而其使用劑量和使用方法非常重要。

【關鍵詞】慢性胰腺炎；藥物；內鏡

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0151-01

近年來內鏡治療的進步令人鼓舞，方法包括胰腺括約肌切開術，支架置入術和體外震波碎石術等。內鏡技術的進步為CP病人提供了新的治療希望，但長期療效仍有待隨訪。此外，在生活方式上，戒煙酒對CP病人很可能有益，而低脂飲食因為可能導致脂溶性維生素的缺乏而不被推薦。本文旨在對CP的內科治療做一概述。

1藥物治療

1.1胰酶制劑口服胰酶制劑可使近段小腸分泌的膽囊收縮素釋放因子（CCK-releasingfactor）被降解和滅活，達到減少胰腺分泌刺激、降低胰管壓力、緩解腹痛的目的。對有明顯消化吸收障礙者，胰酶制劑尚可起到替代作用。脂肪酶是CP病人減少最多的消化酶。補充脂肪酶可以顯著改善脂肪瀉，已有3個隨機對照的臨床試驗證明了部分非酒精性CP病人補充胰酶后腹瀉緩解。

1.2鎮痛藥物腹痛是CP最為常見的臨床癥狀。CP腹痛的機制包括壓力增加、氧化應激、周圍神經損傷、中樞敏感性增加和痛覺高敏等。如果病人需要長期使用鎮痛藥物，應該考慮通過內鏡或手術治療以更有效的緩解疼痛、改善生活質量，降低鎮痛藥物的不良反應。

1.3抗酸藥胃腸道的pH值將影響消化酶的療效。CP病人因胰腺的碳酸氫鹽分泌減少，不能有效的中和胃酸。而胃或十二指腸pH<4將使胰酶喪失活性。因此，對于胃酸過高或胰酶替代治療效果不佳的病人，應予口服H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑，每日1次即可起到抑制胃酸的作用，提高胰酶制劑療效。

2內鏡治療

與外科治療相比，內鏡治療創傷輕，具有較低的死亡率，將其作為緩解胰管梗阻引起腹痛的首選方法已被廣泛接受。

2.1、胰腺假性囊腫引流術CP病人胰腺假性囊腫的發生率為20%～40%。對于臨床上有明顯癥狀、囊腫逐漸增大和出現感染、出血、破裂及消化道梗阻者需要進行干預，并可選用介入或內鏡治療。在內鏡技術出現前，國內常用的是CT引導下囊腫穿刺的介入療法。2002年楊寧等[16]總結29例CP胰腺囊腫病人資料，穿刺成功率100%。長期隨訪有效率為65.52%，是國內最早的相關報道。相比之下，內鏡下內引流治療具有更多優勢。根據囊腫與胰管是否相通，可選用經胃或十二指腸壁的直接引流和十二指腸乳頭的間接引流。直接引流的適應證包括：囊腫向消化道膨出，B超、CT證實囊腫與胃或十二指腸腸壁問的距離<10mm、薄壁（

2.2、膽管內支架CP病人合并膽總管狹窄的發生率為2.0%～45.6%。由于大多無癥狀，故并非所有的膽總管狹窄均需治療。因此強調其治療指征：膽管炎、黃疸或堿性磷酸酶升高正常2倍以上持續>4周者。膽管內支架引流的成功率接近100%，再狹窄率卻高達75%，而且容易發生支架堵塞和移位（發生率為15%）。口服熊去氧膽酸和抗生素對預防支架堵塞沒有明顯效果。金屬支架價格昂貴，置入后不能置換，不推薦用于良性膽管狹窄的CP病人。總而言之，相對外科手術，內鏡治療具有創傷小、并發癥發生率低、安全、費用低等優點。近來兩個RCT研究結果發現內鏡治療相對于手術治療的癥狀復發率更高，因此仍需要手術干預。外科手術的疼痛緩解率較內鏡治療更長，達到2～5年。因此，對于CP病人的治療仍需要遵循個體化原則，掌握適應證，選擇最佳治療方案。

3.CP病人的生活質量

3.1戒酒戒酒酒精攝入對胰腺的毒性已為共識，戒酒是CP治療的要求之一。但我們發現酒精性胰腺炎的病人戒酒率甚至不及CP的總體治療水平。我們同時也發現戒酒和未戒酒的病人的疼痛改善程度、隨診疼痛程度和BMI改善程度差異無統計學意義。但隨診中從戒酒病人的反應看，戒酒或減少飲酒能明顯減少其腹痛發作次數，說明減少酒精攝入確實于CP有益。因此，盡管國外隨訪性研究發現戒酒似乎并不能減緩CP的進展，也不能明顯改善CP的癥狀，我們仍需要加強對病人戒酒的醫療宣教和隨訪監督。

吸煙是急性和慢性胰腺炎的危險因素，增加了并發癥（胰腺鈣化、胰腺腫瘤）的風險，并加速進展和并發癥，包括胰腺癌發病。戒煙與CP的關系目前尚無充分臨床資料認證。

3.2營養不良與生活質量在胰酶制劑治療期間，應進食高蛋白、低淀粉、低纖維食物，以最大程度維持脂肪水解活性。由于低脂肪飲食可能導致脂溶性維生素的缺乏，因此，除非有藥物難以控制的嚴重脂肪瀉，一般不限制脂肪攝入。

筆者在一項隨訪研究中發現CP病人營養不良仍然相當普遍，隨診時有23例（25.56%）病人體質指數（BMI）不足18.5，有40例（44.44%）病人在患病后調整飲食，多數病人只是減少了肉類和油脂攝入。印度的Singh等2011年發表的的臨床對照隨機試驗證明，對CP病人進行合理的膳食指導效果等同于定期服用膳食添加，都能達到改善營養、緩解疼痛的效果。臨床醫生應該加強對CP病人的宣教，讓CP病人得到更科學的營養指導。合用胰酶和抗酸劑可以增加病人對蛋白質等營養物質的吸收，有助于改善病人的營養不良。

參考文獻

[1]錢家鳴.慢性胰腺炎的病因[J].胃腸病學，2001，6（3）：173-174.

[2]錢家鳴，李景南，田自力.215例慢性胰腺炎病因學分析[J].胃腸病學，2001，6（3）：153-155.

[3]王洛偉，李兆申.慢性胰腺炎內鏡治療現狀[J].世界華人消化雜志，2008，16（3）：236-239.

[4]王洛偉，李兆申.慢性胰腺炎內鏡治療的臨床研究[J].中華消化內鏡雜志，2007，24