中心靜脈導管集束干預策略研究現狀

【關鍵詞】中心靜脈導管；集束干預策略

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0553-01

本課題為廣西壯族自治區衛生廳自籌經費科研課題，合同號Z2014078

隨著重癥醫學科（ICU）的發展，中心靜脈導管（CVC）技術在ICU中得到了廣泛的應用。與導管相關的并發癥也隨之而來，最常見的并發癥是導管相關性血流感染（catheterrelatedbloodstreaminfection，CRBSI）。在美國，每年院內血液感染約超過20萬例，而這些感染中大多數與血管內裝置的使用有關，其中90%與中心靜脈導管有關。美國NNIS2004公布的各科ICU的發生率為2.77‰～7.40‰[1]。

國內研究顯示[2-3]，CRBSI在ICU發生率約為5.7‰～12‰。因此需要采取有效的預防措施來減少CRBSI的發生率，減少CRBSI所造成的危害。實施嚴格的感染控制規范來防止CRBSI的發生是臨床亟待解決的問題。研究表明，施行中心靜脈導管集束干預策略（centrallinebundle，CLB）能有效減低CRBSI[4]?，F對國內外CLB研究進行以下闡述。

1.集束干預策略概述

1.1集束干預策略概念

集束干預策略（CareBundle）是近年ICU內的專業新名詞。是指基于最佳循證指南構建的一組干預措施（一般為3～6個），中文譯為集束治療策略或集束干預策略。意思是集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，用來處理某種難治的臨床疾患[5]。實施該策略可促進落實指南內各項措施，規范治療護理行為；提高臨床指南的可行性及依從性，達到落實指南、改善患者預后目的。

1.2集束干預策略應用領域

集束干預策略最初是為控制呼吸機相關性肺炎而引入到ICU。目前，集束干預策略已被廣泛應用于多種臨床研究。在膿毒癥、感染性休克、呼吸機的護理干預中，顯示出非常好的效果[6]。馮潔惠[7]等研究集束干預策略應用于機械通氣（mechanicalventilation，MV）患者的護理中，是有效實施重癥患者鎮痛鎮靜指南的護理方法；也是提高護理質量和患者預后的結構化方法；同時，作為一種過程管理模式，體現了危重癥醫療質量管理理念。

1.3集束干預策略特點

①集束干預策略中的每項措施通常經過一個隨機對照實驗（RCT）或是系統評價（SR）的論證。②集束干預策略要求要對所選擇的患者持續地執行每一項措施，而不是間斷地執行或只選擇其中一兩項措施來執行。③集束干預策略的內容不是一成不變的，隨著新的證據及指南的出現，組成集束的項目也應不斷發展。④集束不是所有可能的護理治療措施的羅列，每項措施都具有必要性和層次性。⑤如果其中一個步驟沒有完成，此方案就不算完成，即遵循“是”或“否”的原則。⑥通過分析集束干預策略未完成的措施，建立行為提高模式可提高醫護人員的依從性。

1.4實施集束干預策略的意義

集束干預策略可以用來處理某種難治的臨床疾患，也是提高醫療質量和患者治療效果的一種結構化方法，同時，集束干預策略也是危重癥醫療質量管理理念的一種體現[8]，將分散的治療護理方法歸納、系統化，并促進不同學科間的合作，填補了指南與臨床實踐的間隙。

2.預防中心靜脈導管相關性血流感染的集束干預策略

2002年美國健康促進會（InstitutionforHealthcareImprovement，IHI）提出中心靜脈導管集束干預策略，即執行一系列有循證基礎的治療和護理措施來預防導管相關性血感染。2004年和2006年IHI在兩次萬人生命拯救行動中，成功地運用了CLB預防中心靜脈導管相關性血流感染[9]。預防導管相關性血流感染的集束干預策略包括置管操作集束干預策略和維護集束干預策略[10]。

英國衛生署建議CLB包括：檢查中心靜脈導管（CVC）的密封帽、開關、敷料、導管置入部位和管腔。最佳的護理應包括：接頭和尖端的正確放置，敷料的無菌，沖洗導管內腔和置管部位無感染的跡象。David等[11]創建的CLB包括最大無菌屏障、手衛生、皮膚準備創建中心靜脈治療車、避免下肢靜脈穿刺等。

2.1置管操作集束干預策略

2.1.1最大無菌屏障

中心靜脈置管病人主要的感染途徑是皮膚菌群遷移至導管穿刺處，然后在導管尖端定植。留置時最大的無菌屏障措施（如帽、口罩、無菌服、無菌手套、大型無菌巾）和標準化預防相比，可以將CRBSI的感染率降低6倍[12]。在西方國家，敷料的全覆蓋被認為是CRBSI的標準預防措施，它要求采用一整張無菌單將病人從頭到腳整體覆蓋，只露出穿刺部位。

2.1.2手衛生

醫護人員的手是醫院感染的重要傳播途徑，如測量生命體征及接觸病人房間的物體，都可使醫護人員的手被革氏陰性桿菌、金黃色葡萄球菌等污染。正確保持手衛生是感染預防和控制的基石。Morritt等[13]研究證實，正確的手部衛生能有效減少導管相關性血流感染。2.1.3皮膚消毒

國內臨床上常用0.5%碘伏溶液作為導管周圍皮膚消毒的首選消毒劑。在歐洲和加拿大，氯己定溶液被批準使用。研究顯示，采用2%氯己定消毒皮膚比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI[14]，且氯己定比其他消毒劑的效果好，對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效，其消毒速度快，效果穩固。

2.1.4選擇理想的置管部位

靜脈導管穿刺的位置對于一個人是否感染CRBSI是有決定性的影響。研究證實，置管部位選擇的危險性從高到低依次為股靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈。

2.1.5評估導管的必要性

由于病原微生物易黏附在導管周圍，是導管相關性血流感染發生的主要危險因素，因此每日評估病人是否需要保留導管是非常必要的。研究結果表明，導管感染的主要危險因素是留置天數、病情、是否伴有糖尿病[15]。Walshe等在對351例癌癥病人進行CRBSI前瞻性研究發現，這些病人中，有26例發生了CRBSI，其中9例是在第1個星期發生了CRBSI，12例在置管后第3周末發生CRBSI[16]，由此可見導管留置時間越長，感染率越高。據有關報道，CVC留置時間應以小于7d為宜[17]。早期拔除導管和抗感染治療能顯著降低危重病人的致死率。定期更換導管并不能降低CRBSI發生的危險。

2.2導管維護和日常護理集束干預策

2.2.1導管維護

導管維護和管理過程中無菌技術依從性低下、醫護人員對導管采樣端口、注射通路的重復操作均可增加CRBSI的發生率。導管護理中感染最常見的原因是未保持肝素帽和導管尖端的正確位置及敷料的無菌[18]。血制品盡量不從中心靜脈輸入或在4h內輸完[19]。也有研究表明，使用免縫裝置固定導管和無針密閉式輸液系統不易引起感染[20]。無針密閉系統的設備會比傳統的開放式設備更能減少導管尖端和中心的菌群集聚。CVC多腔導管的每個內腔都應該被看做是CRBSI可能的來源。每次更換設備、注入藥物、采集樣本血都應該用70%的乙醇或碘劑合理消毒后再行操作，且只有無菌設備才從入口連接。

2.2.2敷料選擇及更換

CVC置管必須保持穿刺點及外置導管的相對無菌狀態，控制置管局部皮膚菌數可有效預防導管相關性血流感染。中心靜脈導管敷貼的選擇一直是研究的熱點，有研究報道，透明敷料和紗布敷料的感染率之間沒有差別。事實上，用透明敷料更容易觀察置管部位是否有感染的跡象，但如果穿刺處有血液滲出，還是首選無菌紗布[21]。紗布敷料和透明敷料更換的頻率分別是2d～7d，切忌不能10d更換。如果一個敷料有明顯的污染、潮濕或者松動則應立即更換。在敷料的安全性方面，夏秋高溫多汗季節應用棉質敷料，能增加局部的通透性，減少滲液殘留，從而有減少感染的發生。在冬春季、體質較強不易出汗、置管時間比較短的病人可以使用透明敷料。

3.理論與實踐的結合

集束干預策略能將指南轉化為臨床實踐，確保最佳證據的實施。在集束化策略實施的過程中包含很多環節，每個環節都有可能失敗，要注重提高執行力。降低CRBSI僅僅通過個人的努力是不行的，只有通過多學科途徑的團隊協作，做好實際工作、監督工作并且進行持續的評估和結果反饋，并且鼓勵醫護人員之間公開的交流和不斷的知識更新才能解決。護士的參與能夠提高醫生對指南的依從性。在集束化策略中沒有單一的策略可以生效，只有通過多種過程和實踐才可能減少和消除CRBSI。為了改進依從性和提高成功率，應使每個過程有最大化的便利來減少和消除一些不必要的步驟。

4.小結

醫源性感染的影響是顯著的，而且是社會的沉重負擔。CRBSI耗費高且可能是致命的。只有對其實施動態、持續性的預防，為醫護人員明確提供指導方針，使成員積極參與和反饋，護理質量才能得到進一步提高。集束干預策略不僅能降低成本、有效預防導管相關性血流感染，改善患者預后，而且有利于醫學的發展。因此應結合我國國情建立感染目標監測系統，加快開展集束干預策略教育，建立科學的集束干預標準體系及連續的評價體系，并在臨床中開展更多、更深層次的研究與實踐。

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