咪達(dá)唑侖在麻醉及ICU應(yīng)用的現(xiàn)狀

【中圖分類號】R722.12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0659-02

咪達(dá)唑侖是新型的苯二氮卓類藥物，它不僅具有苯二氮卓類所共有的抗焦慮、抗驚厥、催眠和順行性遺忘等作用，其還具有水溶性、半衰期短、起效快、局部刺激小、代謝快、不易產(chǎn)生耐藥性等特點。咪達(dá)唑侖能很快透過血腦屏障，迅速進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效時間3～5min。由于能迅速再分布，其作用時間往往短暫，需要持續(xù)靜脈泵人來維持鎮(zhèn)靜。咪達(dá)唑侖對呼吸系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)影響較小，目前已廣泛應(yīng)用于麻醉及ICU的領(lǐng)域。

1藥代動力學(xué)

健康人靜脈注射咪達(dá)唑侖后分布半衰期（t1/2α）為5～10分鐘，相當(dāng)于地西泮的1/2，消除半衰期（t1/2β）為2～3h，約為地西泮的1/10。血漿總清除率為6～11mL/（kgomin），相當(dāng)于正常人肝血流量的1/3，因而其清除率受到肝灌注量的影響。咪達(dá)唑侖的臨床效應(yīng)與血藥濃度相關(guān)。咪達(dá)唑侖在體內(nèi)的代謝主要在肝臟經(jīng)肝微粒體酶氧化。對于老年人特別是70歲以上的老年人由于其機(jī)體組織形態(tài)和臟器功能常伴有退行性變，心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)功能的改變，常可使咪達(dá)唑侖的t1/2β延長，因此老年人使用咪達(dá)唑侖應(yīng)格外注意。

2藥理作用

2.1 對中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用：咪達(dá)唑侖與苯二氮卓受體具有高度的特異性，其親和力為地西泮的3倍，效價為地西泮的2倍，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制效應(yīng)。抑制效應(yīng)的程度與咪達(dá)唑侖的劑量和血漿濃度有關(guān)。咪達(dá)唑侖靜脈注射誘導(dǎo)時對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用與血漿蛋白的濃度、表觀分布容積、年齡、全身情況有關(guān)。一般用0.3mg/kg誘導(dǎo)效果較滿意，其誘導(dǎo)時間快于地西泮而慢于硫噴妥鈉。咪達(dá)唑侖0.25mg/kg和硫噴妥鈉4mg/kg均使腦灌注壓和顱內(nèi)壓輕度下降，因此可替代硫噴妥鈉用于顱內(nèi)腫瘤患者的治療。

2.2 對呼吸系統(tǒng)作用：咪達(dá)唑侖有一定的呼吸抑制作用，其程度與劑量有關(guān)，主要表現(xiàn)為呼吸頻率變慢、呼吸幅度減弱、動脈血氧飽和度（SaO2）降低。呼吸抑制作用發(fā)生率（30%）低于等效劑量的硫噴妥鈉（70%），與地西泮相似。臨床上小劑量咪達(dá)唑侖用于鎮(zhèn)靜或術(shù)前用藥一般不會產(chǎn)生呼吸抑制，但大劑量使用咪達(dá)唑侖應(yīng)格外小心，以免發(fā)生呼吸抑制。

2.3 對心血管系統(tǒng)的作用：咪達(dá)唑侖對健康人的血流動力學(xué)影響輕微，僅表現(xiàn)為平均動脈壓、體循環(huán)阻力、左心室充盈壓、每搏出量輕度下降，其原因可能與咪達(dá)唑侖對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用有關(guān)。一般可用于缺血性心臟患者，亦可安全地用于低心排量患者，但低血容量患者及休克的患者用此藥后由于充盈壓和體血管阻力下降，血壓可明顯下降，應(yīng)引起臨床的重視。

2.4 其他作用：咪達(dá)唑侖靜脈注射0.15mg/kg，可使眼壓下降，但不能防止氣管插管所致的眼壓增高。

3麻醉方面的應(yīng)用

3.1 麻醉前用藥：咪達(dá)唑侖為新型苯二氮卓類藥，具有水溶性、無靜脈注射痛和吸收快等優(yōu)點，與地西泮不同，更適宜用作術(shù)前用藥或局部麻醉、椎管內(nèi)麻醉的輔助用藥。但如果用藥劑量不當(dāng)，可出現(xiàn)血壓波動及上呼吸道梗阻等并發(fā)癥，有研究證明咪達(dá)唑侖注藥注藥后30min的SpO2均較注藥前稍有下降，咪達(dá)唑侖注藥后30min的收縮壓、舒張壓和脈率均有輕度下降趨勢，因此對咪達(dá)唑侖術(shù)前用藥的劑量與效果之間的相關(guān)性仍需要進(jìn)行研究。麻醉前應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥的目的主要用于降低患者焦慮和緊張的情緒，使術(shù)中患者生命征平穩(wěn)。使用Ramsay鎮(zhèn)靜評分分析患者的鎮(zhèn)靜程度，咪達(dá)唑侖0.08mg/kg的鎮(zhèn)靜與抗焦慮效果最強(qiáng)。咪達(dá)唑侖降低應(yīng)激水平的作用較地西泮明顯，以0.08mg/kg的效果最好。苯二氮卓類藥物對老年人的鎮(zhèn)靜效果相對較強(qiáng)[1]，年輕人則相對較弱。老年人應(yīng)采用0.03mg/kg劑量為宜，以防止呼吸道梗阻等不良反應(yīng)。使用咪達(dá)唑侖的患者可出現(xiàn)體動、興奮、多語等不良反應(yīng)，但不影響手術(shù)進(jìn)行，無需做特殊處理。

3.2 全麻誘導(dǎo)和維持：主要適用于不宜使用硫噴妥鈉的危重患者。靜脈注射0.15～0.3mg/kg，可用于麻醉的誘導(dǎo)和維持。常用劑量0.2mg/kg。其效果優(yōu)于地西泮，遜于硫噴妥鈉。咪唑安定本身無鎮(zhèn)痛作用，用于麻醉維持時需要與其他麻醉鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用而起到協(xié)同作用，一般我們選用鎮(zhèn)痛藥物為：舒芬太尼或瑞芬太尼。使用咪達(dá)唑侖后可明顯減少麻醉藥的用量，有利于麻醉后迅速蘇醒，減少麻醉藥的不良反應(yīng)，提高麻醉的安全性。持續(xù)滴注用量為0.15mg/kg，可適用于各類手術(shù)，但當(dāng)劑量達(dá)0.4mg/kg時，可產(chǎn)生肌肉松馳和抗驚厥的作用，應(yīng)格外注意。

4ICU方面的應(yīng)用

丙泊酚是一種經(jīng)靜脈給予的全身麻醉劑，起效迅速、作用平穩(wěn)、恢復(fù)快，并能盡快撤離呼吸機(jī)和拔出氣管插管，但長期使用或高劑量輸入可產(chǎn)生高甘油三酯血癥，還可引起低血壓、心動過緩和外周靜脈注射部位疼痛。因為在ICU的機(jī)械通氣患者可能需要鎮(zhèn)靜時間較長，咪達(dá)唑侖具有水溶性，靜脈應(yīng)用無疼痛不適，并且具有較好的鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮作用，長時間用藥不易產(chǎn)生耐藥性，并且代謝迅速，因此在ICU中有獨特的優(yōu)點。咪達(dá)唑侖小劑量用藥即可有良好的抗焦慮作用，顯著改善緊張、憂慮等癥狀。起效時間3～5min。由于能迅速再分布，其作用時間短暫，需要持續(xù)注入來維持鎮(zhèn)靜，一般我們要求在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上使用鎮(zhèn)靜藥物，具體方法：咪達(dá)唑侖50mg+舒芬太尼100ug加鹽水至50ml微量泵泵人。咪達(dá)唑侖對循環(huán)影響較小，對于重癥監(jiān)護(hù)室中機(jī)械通氣的患者，長時間鎮(zhèn)靜有著很好的鎮(zhèn)靜效果，且在適當(dāng)?shù)膭┝肯履芎芎玫乇Ａ艋颊叩淖灾骱粑岣吡嘶颊邔夤懿骞芎蜋C(jī)械通氣的耐受性，因此我們要求鎮(zhèn)靜的深度為Rasmay鎮(zhèn)靜評分保持3～4級。短期使用咪達(dá)唑侖發(fā)生呼吸和循環(huán)方面的不良反應(yīng)較少。另外現(xiàn)在ICU病房每天對使用咪達(dá)唑侖的病人采用每日喚醒計劃[2]，一般在每天早晨6點暫停咪達(dá)唑侖，使護(hù)士在每天晨間交班時可以喚醒患者，觀察其神志及感覺運動的變化。待患者完全清醒、回答指令問題后，以停藥前劑量的1.5倍的劑量開始重新給予患者鎮(zhèn)靜治療。達(dá)到目標(biāo)鎮(zhèn)靜深度后，減至原來的鎮(zhèn)靜用量。通過每日喚醒明顯減少了機(jī)械通氣及ICU的留置時間，還減少鎮(zhèn)靜藥物的用量和住院總費用。

參考文獻(xiàn)

[1]佟德惠，王泓波.老年患者咪唑安定和丙泊酚聯(lián)合誘導(dǎo)時心率變異性變化.臨床麻醉學(xué)雜志，2008，24（9）：812-813.

[2]安友仲，邱海波，黃青青，等.中國重癥加強(qiáng)治療病房患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療指導(dǎo)意見（2006）[J].中國實用外科雜志，2006，26（12）：893-901.