肝病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核藥物治療研究進(jìn)展

【摘要】目前臨床的慢性肝病（如慢性肝炎、肝硬化等）比較常見，合并肝病的活動性結(jié)核病患者也比較多。在臨床應(yīng)用中，對于此類疾病的抗結(jié)核藥物治療的爭議還比較大，尚無統(tǒng)一的意見。本文從肝病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核藥物治療角度出發(fā)，探討其研究進(jìn)展，旨在為該類疾病的治療提供一定的參考。

【關(guān)鍵詞】肝病；結(jié)核病；治療

【中圖分類號】R512.91【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0777-02

肝病指的是發(fā)生在人體肝臟部位的病變，包括多種類型，比如甲肝、酒精肝、肝硬化等。結(jié)核病則是由結(jié)合桿菌感染引起的一種慢性傳染病。肝病合并結(jié)核病嚴(yán)重影響患者的多個器官，大大降低患者的生活質(zhì)量。因此，必須要采取有效的措施予以解決，下面重點探討肝病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核藥物治療研究進(jìn)展。

1肝病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療

目前一般認(rèn)為抗結(jié)核藥物中的利福平、對氨基水楊酸、吡嗪酰胺、異煙肼、乙硫異煙胺有等存在潛在性肝毒，而鏈霉素、乙胺丁醇和其他的氨基糖苷類藥物等為非肝毒藥物。從一線抗結(jié)核藥物的毒性大小來看，表現(xiàn)為：吡嗪酰胺>異煙肼>利福平；吡嗪酰胺的肝毒性與治療的療程、劑量存在密切的聯(lián)系。

1.1急性肝炎

急性肝炎患者很少合并結(jié)核病。對于此類患者的治療，通常要等患者的肝功能恢復(fù)后再進(jìn)行抗結(jié)核治療。當(dāng)結(jié)核病患者在抗結(jié)核治療的過程中，發(fā)生急性病毒性肝炎時，應(yīng)立即停用存在肝毒性的抗結(jié)核藥物，并采用鏈霉素、乙胺丁醇等藥物臨時替代治療，待患者血生化指標(biāo)恢復(fù)正常和急性肝炎癥狀消退為止。

1.2慢性乙型肝炎

據(jù)相關(guān)研究表明，HBV感染者在治療的過程中，其DILI的發(fā)生率明顯高于非HBV感染者。當(dāng)HBV感染者出現(xiàn)抗結(jié)核藥物所致DIILI時，其肝組織學(xué)病理改變的嚴(yán)重程度明顯高于非感染者。雖然有相關(guān)研究結(jié)果顯示抗HBV治療科=可以減少抗結(jié)核藥物所致DILI，但讓需要更多的證據(jù)來支撐次觀點。

1.3慢性丙型肝炎

HCV感染者在接受抗結(jié)核藥物治療時，發(fā)生DILI的的風(fēng)險比較高，若患者為免疫缺陷病毒（HIV）、結(jié)核病合并和HCV，則其發(fā)生DILI的風(fēng)險更高。對于此類患者的治療，可以在患者血清轉(zhuǎn)氨酶水平正常后，重新給予抗結(jié)核治療，并且需要每月進(jìn)行一次肝功能檢查。此外，α-干擾素聯(lián)合巴韋林的抗HCV治療，可以提升慢性丙型肝炎患者對抗結(jié)核藥物的耐受性。

1.4肝硬化

吡嗪酰胺的肝毒性與治療的療程、劑量之間成正比關(guān)系，如采用長療程、大劑量的治療，極易發(fā)生DILI。就目前情況來看，臨床中采用推薦劑量（20-30mg/kg）治療，以此來降低其肝毒性，但臨床中仍采用慎重態(tài)度。目前認(rèn)為，對于失代償性肝病患者，如給予具有肝毒性的抗結(jié)核藥物治療，會造成致命性后果；對肝功能代償良好的患者，可以采用含有兩種肝毒性藥物的抗結(jié)核治療。

2抗結(jié)核治療中對DILI的檢測與處理

2.1DILI的檢測

就抗結(jié)核藥物所致DILI的臨床表現(xiàn)來看，一般表現(xiàn)為惡心、黃疸、厭食、嘔吐等，并無特異性，且這些不良反應(yīng)發(fā)生于給藥后15-60天之間，甚至還有長達(dá)1年者。因此，在抗結(jié)核藥物的治療過程中，應(yīng)密切監(jiān)測患者的肝功能，從而及早發(fā)現(xiàn)和治療DILI。為此，應(yīng)該做好以下幾個方面的工作：①在治療前，應(yīng)常規(guī)檢查患者的血清轉(zhuǎn)氨酶、肌酐、血小板等，并且詳細(xì)詢問患者的DILI病史和肝病史；②在治療期間，應(yīng)定期監(jiān)測患者的肝功能；③在抗結(jié)核藥物治療前和治療過程中，還要定期監(jiān)測患者的凝血酶原時間以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比率，從而及時評估緩則的肝細(xì)胞合成功能。

2.2DILI的處理

一旦患者發(fā)生肝損傷，應(yīng)按照以下原則進(jìn)行處理：①對于基線肝功能正常的患者而言，應(yīng)在其血清轉(zhuǎn)氨酶水平增高3-5倍時停用異煙肼；②對于基線肝功能異常患者來講，應(yīng)在其丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平>基線水平50-80IU/L時，調(diào)整DILI的治療方案；③當(dāng)患者的血清膽紅素水平增高幅度>2.5mg/L時，應(yīng)放棄原抗結(jié)核治療方案。

3結(jié)束語

綜上所述，雖然目前關(guān)于肝病合并結(jié)核病患者的抗結(jié)核治療的研究取得了一定的進(jìn)展，但目前仍存在多方面的問題亟待解決，比如怎樣鑒別此類患者發(fā)生DILI的原因、根據(jù)肝功能分級所選治療方案的有效性等，這些都需要更具說明力的研究結(jié)果加以證明。但目前已經(jīng)想成的一些基本原則，比如DILI的檢測原則、處理原則等對此類患者的臨床應(yīng)用仍具有一定的現(xiàn)實指導(dǎo)意義。

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