藥物終止疤痕子宮早期妊娠的分析

隨著醫療水平的提高和社會各方面的因素，剖宮產率呈逐年增高的趨勢，剖宮產后再次早期妊娠（指13周末之前的妊娠）的終止方式，尚存爭議。既往，終止早期妊娠采用藥物流產后再施行清宮術。對于疤痕子宮早期妊娠，在給予藥物流產后是否需要再行清宮術的探討一直層出不窮。本研究進一步探討單獨使用米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮的早期妊娠，現將臨床觀察匯報如下。

1.資料與方法

1.1臨床資料我院2011年5月至2011年6月39例具有一次剖宮產手術史的非意愿妊娠婦女，年齡19-43歲不等，平均年齡27.5歲，平素月經周期規則，停經7周-13周不等，B超確診宮內早期妊娠。并排除心、肝、肺、腎、腎上腺疾病，排除溶血、凝血、血栓性疾病；無米非司酮和米索前列醇過敏及禁忌。

1.2治療方法向患者告知藥物流產的風險，經患者同意并簽署知情同意書后，予以米非司酮（25mg/片），每天75mg共2天，首片米非司酮服后48小時口服米索前列醇600ug。此后觀察8小時，觀察有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等不適，陰道出血及排出物情況，見孕囊排出或月經量出血一次者可離院。

1.3隨訪方案隨訪患者有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等不適，陰道出血及排出物情況，直至下次月經干凈后。未見孕囊排出及陰道出現少于月經量者，服米索前列醇后2天復查經陰道B超確定有無藥物流產失敗。本研究無失訪。持續妊娠者需行清宮術；14天復查B超提示宮內較多殘留者行清宮術；超月經量出血者隨時行清宮術。

2.治療結局（1）排出孕囊，不需借助其他方式（包括手術）干預即能排出孕囊；（2）不全流產，14天后仍有月經量出血或超月經量出血大于3天，且行B超檢查提示宮內組織殘留徐借助手術干預終止陰道出血者；（3）持續妊娠，B超檢查提示宮腔內孕囊回聲、伴或不伴胎心搏動。后兩者視為藥物流產失敗。本組研究對象服藥后可見孕囊排出38例，另外1例8小時后加服米索前列醇400ug后排出，14天后復查B超宮內殘留者2例，治療過程中無超月經量陰道出血者。

3.討論

3.1疤痕子宮行清宮術的危險性盡管刮宮術總體上的安全系數很高，但畢竟屬于有創操作，在受術者中有一定的、不可避免的副反應和并發癥，會給生殖健康帶來損傷，甚至是對生育功能嚴重的、不可逆的傷害研究顯示，在繼發不孕的患者中，有88.2%曾有人工流產史[1]。除了常規清宮術中、術后可能出現的感染、宮腔粘連，月經異常，繼發不孕等并發癥和副反應外，疤痕子宮行清宮術出現子宮大出血，子宮穿孔，羊水栓塞的可能性明顯增加。

疤痕子宮的子宮穿孔率明顯升高，這主要是由于剖宮產術后由疤痕組織替代了正常的子宮肌層，另外，剖宮產疤痕妊娠（孕囊、受精卵或胚胎著床于前次剖宮產疤痕處，是一種特殊的異位妊娠）率也明顯上升。由于剖宮產疤痕處肌壁薄弱且纖維組織多，此處妊娠后若處理不及時獲處理不當，盲目的行刮宮術，極易發生子宮破裂，發生難以控制的大出血，甚至需行子宮切除術，嚴重危及女性身體健康。

3.2臨床工作中存在的問題目前，眾多婦產科醫師對于上述這部分有剖宮產手術史的非意愿妊娠婦女，依然實行藥物流產后行清宮術。附加的手術治療，不僅增加手術醫師的臨床風險，更增加了患者的痛苦，給就醫者帶來不必要的精神和經濟負擔。

3.3選用米非司酮配伍米索前列醇終止疤痕子宮早期妊娠應注意的幾個問題

3.3.1 注意觀察孕囊排出：盡管觀察對象入選時均行陰道B超檢查，但仍應注意宮內妊娠合并宮外妊娠。

3.3.2陰道出血和副作用：研究顯示[2-3]，米非司酮配伍米索前列醇的劑量與副作用及陰道出血情況具有相關性，但其機制尚不明確。應盡早用最低劑量的藥物終止非意愿妊娠，能大大降低副作用。

3.4避免刮宮術帶來的心理問題刮宮術后大多數患者有消極的情緒反應。一篇綜述國外有關人工流產后并發心理異常的研究文獻發現，約有10%的女性在人工流產后發生顯著、嚴重或持久的心理障礙，以抑郁和焦慮最常見。而單純的藥物流產則相應降低了患者的心理障礙。

總之，從以上結果及分析看，對于疤痕子宮的早期妊娠的終止方式，在嚴密的監視下，行藥物干預及時終止，無需行清宮術，單純的藥物流產，仍然是安全，有效的方法，且用流產風險明顯降低，副作用更輕，無手術創傷，減輕就醫者經濟上的負擔，大大節約醫療資源。

參考文獻

[1] 中華人民共和國衛生部.中國衛生統計年鑒2005-2010[M].北京：中國協和醫科大學出版社，2011.

[2]邱濤.藥流后陰道流血時間過長的原因研究進展.中國計劃生育學雜志，1998，6：329-330.

[3]汪洪林.米非司酮與米索前列醇縮短陰道出血時間的觀察.中國醫藥指南，2009，7：236-237.