妊娠合并心律失常31例臨床分析

【摘要】目的探討妊娠合并心律失常的處理及其對妊娠結局的影響。方法對我院2012年3月-2014年5月在我院內科住院的妊娠合并心律失常31例患者臨床資料進行回顧性分析和總結。結果妊娠合并心律失常中，妊娠合并器質性心臟病3例，妊娠合并軀體疾病18例，不明原因者18例，無圍生兒死亡及孕產婦死亡。結論妊娠合并心律失常以快速型心律失常為主，多數患者并無器質性心臟病，合理的藥物治療，規范管理，可以獲得良好妊娠結局，

【關鍵詞】妊娠；心律失常；藥物治療；妊娠結局

【中圖分類號】R726.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0754-02

心律失常是指心臟激動的起源、頻率、節律、傳導速度和傳導順序等異常（1）。妊娠合并心律失常包括原有心律失常者妊娠和妊娠后新發的心律失常（2）。妊娠合并心律失常臨床并不少見，嚴重心律失常如不能及時正確處理，會危及母嬰生命。由于孕婦特殊情況，其治療方面面臨的風險和困難更多。現將我院2012012年3月-2014年5月在我院內科住院的妊娠合并心律失常31患者臨床資料進行回顧性分析和總結。旨在探討妊娠合并心律失常的處理及其對妊娠結局的影響。

1.資料與方法

1.1一般資料選取我院妊娠合并心律失?；颊?1例，全部病例均根據病史、體檢、心電圖、和心肌酶、心臟彩超和24小時動態心電圖監測確診。其中初產婦15例，經產婦16例，年齡19-39歲，平均（27.5±2.6）歲。孕周15-39周，平均（28±1.2）。妊娠合并器質性心臟病2例（先天性心臟病法洛氏四聯癥術后1例，圍產期心肌病1例）。預激綜合征1例（15年前已行射頻消融術）。感染性疾病3例（2例肺炎，1例急性腸胃炎），甲狀腺功能亢進2例原發型甲狀腺功能減退（甲狀腺術后）1例，中度貧血2例，妊娠期糖尿病2例。低鉀血癥1例。無病因及誘因19例。所有患者中，僅有1例甲亢患者合并心功能不全（心功能Ⅱ級），其余患者心功能均正常。

1.2主要臨床癥狀：單純心悸4例（13%），心悸伴胸悶20例，占（65%），心悸伴氣促3例（9.6%），心悸伴頭暈2例（6.4%），心悸伴暈厥2例（6.4%）。所有患者均有不同程度精神緊張和恐懼。

1.3動態心電圖表現：竇性心動過速8例，頻發室性期前收縮16例（二、三聯律8例，連發室早1例），頻發房性早搏1例；陣發性室上性心動過速5例；1度房室傳導阻滯1例。

1.4心臟彩超：二、三尖瓣輕度返流5例，肺動脈瓣輕度狹窄1例，其余病例心臟彩超無異常。

1.5治療31例患者予消除病因，去除誘因，對癥治療。

（1）竇性心動過速：8例竇性心動過速患者，1例合并甲亢、2例糖尿病、2例合并中度貧血、2例合并感染者，1例無明顯病因誘因，予抗甲亢、控制血糖、糾正貧血、抗感染治療，及一般處理：包括休息、吸氧、能量制劑、鉀鎂制劑、心理輔導、孕期健康指導等，病區好轉，均無需抗心律失常藥物治療。

（2）頻發室性、房型期前收縮：16例頻發早搏患者，1例先天性心臟病（法洛氏四聯癥）術后，1例合并甲亢，1例合并肺炎，1例合并甲減，其余12例無明顯病因及誘因。治療主要針對病因、誘因，予抗甲亢，抗感染、補充甲狀腺素等治療。癥狀明顯者，有血液動力學改變者，根據期前收縮類型選擇抗心律失常藥倍他洛克或心律平。9例患者口服倍他洛克（12.5-25mg/次，bid），療程1-2周，取得療效。5例服用普羅帕酮（50-100mg/次，bid）取得療效了，療程1-2周，其中1例患者因反復發作伴暈厥，孕期服用普羅帕酮至分娩后。其中1例在患者剖宮產術中出現頻發早搏并連發室早，予靜脈注射利多卡因治療后終止發作，繼續予口服普羅帕酮維持治療。2例早搏患者無明顯不適，僅需給予一般處理。

（3）室上性心動過速急性發作：5例患者發生室上性心動過速，立即予靜脈注射維拉帕米（10-40mg，）或普羅帕酮（35-70mg）終止發作，反復發作者予口服藥物維持。

（4）I度房室傳導阻滯未予治療。

2結果

31例妊娠合并心律失?；颊咧校焉锖喜⑵髻|性心臟病2例，預激綜合征1例，心律失常合并軀體疾病患者9例，心律失常無合并器質性心臟病及軀體疾病19例，經過治療，均獲得良好結果，心律失常得到良好控制。妊娠結局：早產3例（9.6%）。剖宮產25例（80.6%），順產6例（19.4%）。早產3例（9.6%），胎兒窘迫2例（6.4%），新生兒高膽紅素血癥1例（3.2%），羊水過多、過少各1例（3.2%）。胎兒畸形中孕引產1例（唐氏綜合征）。無圍生兒死亡及孕產婦死亡。

3討論

妊娠合并心律失常臨床并不少見。妊娠期婦女心律失常的發生率較非妊娠期明顯增高。正常婦女妊娠后心血管系統發生一系列變化。子宮體積增大，宮底位置逐漸升高，膈肌上升使心臟向上向前外移位，大血管輕度發生扭轉，孕期血容量增加，心排出量增加，代償性心律加快，部分婦女可出現竇性心動過速。各種早搏等；早孕時惡心、嘔吐、進食少等造成水電解質失衡，也可使心律失常的發生率增加。部分妊娠婦女孕前有心臟病史（手術或沒有手術矯正）、心肌炎、預激綜合征等，可以伴有或不伴有心律失常，但妊娠后可以誘發或加重心律失常（3）。本組資料中有一例預激綜合征患者，15年前行射頻消融術，病情穩定，無心律失常發作，但在孕37周時突然發生室上性心動過速急性發作，予普羅帕酮靜脈推注終止發作，37+2周剖宮產，母兒正常。

心律失常，按病因分為生理性和病理性兩種。生理性心律失常常與精神因素、吸煙、飲酒，飲濃茶有關。病理性者可合并有器質性心臟病，預激綜合征、心臟手術后等。也可以不伴有心臟病，如感染、貧血、甲狀腺功能異常、血壓過高過低、藥物、血鉀異常。部分的心律失常原因不明。本組資料明確器質性心臟病2例，預激綜合征1例，合并軀體疾病9例，原因不明者19例?？梢娫袐D心律失常的原因以生理性及軀體疾病為主。文獻報道，大部分心律失常婦女孕期能保持良好的心功能狀態，占90%（3）。本組資料31例患者中，心功能不全1例（心功能Ⅱ級），心功能正常30例（96.5%），3例早產，維持到足月分娩的28例（90.0%），與文獻報道的妊娠合并心律失?；颊叽蠖嗄芫S持到足月，足月分娩率達89.67%（4）接近。圍生兒疾病沒有增加，無圍生期母嬰死亡。

由于妊娠期的特殊性，治療用藥面臨更大的風險和困難。需要根據心律失常病因、患者癥狀、血流動力學改變、心律失常類型確定治療方案。本組資料中除1例心動過緩外，其余均為快速型心律失常。需要抗心律失常藥物治療者共19例，竇性心動過速無需抗心律失常藥治療。頻發室早患者癥狀口服倍他洛克（12.5-25mg/次，bid）或普羅帕酮取得療效。室上性心動過速急性發作，及時注射維拉帕米或普羅帕酮終止，有3例先予注射維拉帕米劑量（2例30mg，，1例40mg）無效，改用普羅帕酮70mg靜脈注射終止發作。提示在終止妊娠合并室上性心動過速治療上，普羅帕酮可能優于維拉帕米。因本資料樣本偏小，有待今后進一步觀察。

在處理心律失常治療中，應認識到心律失常藥物本身有導致心律失常的副作用，并且大多數是C類藥，對胎兒有不良影響。孕8周內對胎兒有致畸作用，孕期應用可減少子宮血流而影響胎兒生長（5）因此，孕期是否應用抗心律失常藥物，應先評估心律失常對母兒是否存在生命威脅。對于妊娠期致命性心律失常，應立即處理靜脈用藥終止發作，如預激綜合征急性發作，出現室上性心動過速。室顫時需緊急除顫。完全性心臟阻滯和暈厥者，予提高心率治療和安置人工起搏器。對于無癥狀或癥狀輕微患者，盡量不用抗心律失常藥，使用藥物治療患者，應個體化、小劑量開始，癥狀控制后及時停藥。

綜上所述，妊娠合并心律失常處理需要根據心律失常病因、患者癥狀、血流動力學改變、心律失常類型確定是否需要處理。原則上用選用有效和副作用小的抗心律失常藥。對致命性心律失常應及時靜脈用藥終止發作。孕期監護，合理有效治療，可以獲得良好妊娠結局。

參考文獻

[1]王吉耀，內科學【M】，北京：人民出版社，2005：206.

[2]高大中、陳慶偉。妊娠心臟病學【M】.北京：科學出版社，2001：72.

[3]郎景和主編.Williamsburg產科學.第20版.北京：世界圖書出版公司，2001.1135-1159

[4]趙偉秀，林建華.妊娠合并心律失常236例臨床分析.上海第二醫科大學學報，2004，24（12）：1045-1046.

[5]FerreroS，ColomboBM，ArenaE，etal.Fetalrisksrelatedtotheadministrationofanti-arrhythmiadrugsduringpregnancy.ItalHeartJsuppl，2002，3（10）：993-1002