大面積腦梗死合并心力衰竭治療方法的探討

【摘要】目的：探討大面積腦梗死合并心力衰竭在治療過程中的方法。方法：對46例大面積腦梗死合并心力衰竭病例治療經過及結果進行回顧分析，總結在治療過程中出現腦水腫與心力衰竭相互加重的解決方案。結果：46例患者經適當治療后，存活36例，神經功能恢復狀況較為理想。結論：大面積腦梗死合并心力衰竭的治療以控制腦水腫為主，兼顧心衰的處理，脫水以呋塞米為主，輔以甘露醇，合理控制血壓，調整血糖。

【關鍵詞】腦梗死；腦水腫；心力衰竭；治療

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0560-02

大面積腦梗死是頸內動脈主干、大腦中動脈主干阻塞所致，臨床上表現為意識障礙，偏癱、偏身感覺障礙，失語及凝視麻痹[1]。現將2005年1月到2013年12月市醫院收治的大面積腦梗死合并心力衰竭患者共46例進行總結，現報告如下。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

本組46例患者，男30例，女16例；年齡52～76歲，平均61歲。既往有冠心病16例，風心病22例，擴心病4例，無明確心臟病史4例。入院時心功能4級28例，3級16例，2級2例；GCS評分3～6分26例，7～12分18例，13～15分2例。

1.2臨床表現

1.2.1癥狀：46例均突然起病，出現惡心、嘔吐、頭痛及肢體功能障礙，其中有明確失語28例，大小便失禁24例，合并上消化道出血6例。46例均有不同程度意識障礙、單側偏癱及偏身感覺障礙；入院時已有明顯心衰表現的28例，治療過程中出現心衰的18例。

1.2.2體征：22例血壓明顯升高，24例血壓正常；20例心尖搏動彌散，10例抬舉樣心尖搏動，16例叩診心界均明顯向左下擴大，8例呈全心增大；聽診24例心率110～150次/min，心律不齊20例；14例于心尖區聞及舒張期隆隆樣雜音，20例于心尖區聞及收縮期3～6級吹風樣雜音，12例合并主動脈瓣區收縮期3～6級噴射樣雜音及舒張期嘆氣樣雜音。神經系統檢查：均有昏迷史，昏迷時間小于2h4例，1～12h22例，大于12h20例。46例均出現偏癱，30例腱反射亢進，病理征陽性。余腱反射消失，病理征未引出。

1.2.3輔助檢查：30例經頭顱CT檢查，16例經頭顱MRI檢查證實為單側大腦半球額、頂、顳葉及內囊區大面積腦梗死，病灶位于左側32例，右側14例；梗塞發生于頸內動脈22例，大腦中動脈主干24例。心電圖呈房顫律12例，期前收縮8例，32例呈現ST-T缺血改變；22例經心臟彩超檢查證實存在風濕性心瓣膜病，其中二尖瓣重度狹窄16例，中度狹窄6例，合并二尖瓣中度關閉不全14例，合并主動脈瓣狹窄伴關閉不全8例，4例發現左心房附壁血栓，4例確診為擴張型心肌病，2例確診為老年瓣膜病。

1.3治療方法

入院后立即給予吸氧，留置胃管及尿管，給予預防應急性潰瘍的藥物，有出血的給予止血措施，與利尿劑輔以脫水劑對癥支持治療，避免使用擴張血管及溶栓抗凝藥物，調整血壓。積極預防繼發性腦出血，防治褥瘡、肺部及尿路感染等并發癥。同時在心電監護下酌情予抗心衰治療。通過胃管補充水分、電解質和營養劑，病情穩定后配合針灸、理療及功能鍛煉。

2結果

經過上述治療死亡10例，其中4例死于腦疝形成，4例死于心力衰竭，2例死于多系統感染。存活36例平均住院時間4周，出院時肢體及言語功能均有不同程度的恢復，隨訪6個月生活自理或部分自理者16例，長期臥床20例。

3討論

合并有基礎心臟病的患者發生大面積腦梗死多為心源性腦栓塞，但也有原發血栓形成者，無論是哪一種類型，其特點均為腦組織損傷范圍廣而癱瘓完全，加之心功能不良，預后不佳，在沒有條件行手術取栓的基層醫院，治療過程中將遇到重重困難，對各項治療措施的把握成為治療成敗的關鍵[2]。

3.1腦梗死與心功能不全相互影響的生理機制

大面積腦梗死發生后，短期內即可出現嚴重腦水腫，水腫持續時間長，致使顱內壓進行性增高，機體自我保護機制為保障腦灌注，反射性使血壓升高，加重心臟后負荷。而原有功能不全的心臟無法承受此負荷，故臨床表現并非血壓升高，而是心衰的出現或加重，難以糾正。同時，因心臟泵功能下降而得不到充分血液灌注的腦組織更加缺血缺氧，水腫進一步加重。

3.2治療體會

（1）治療以控制腦水腫為主，兼顧心衰的處理。防治心衰的根本措施在于腦水腫的控制，積極的脫水治療更能有效地防治腦疝和心衰；（2）脫水以呋塞米為主，輔以甘露醇。甘露醇快速靜滴（推）是腦水腫傳統脫水治療的根本方法；（3）適當控制血壓，腦梗死發生后的血壓上升是一種自我保護機制；（4）血糖的盈余；（5）腦保護治療，因為有缺血瀑布和半暗帶損傷機制的存在。在這一過程中，應用神經細胞保護藥物就成為合理的選擇；（6）加強支持治療，治療過程中均不能忽視腸內及腸外營養的補充，要進行均衡飲食，蛋白、糖、脂肪、維生素要均衡地給予；（7）康復治療，腦梗死康復宜早期開始；（8）發病后健康的心理重建。

總之，腦梗死合并心力衰竭的治療將急救、重癥監護、神經內科、心血管內科、放射、超聲、康復訓練、心理訓練、科普教育等學科結合在一起建立卒中中心，從而使病人得到及時有效的治療，減少其死亡率及致殘率。

參考文獻

[1]吳明燦，陳世潔，羅國才等.外傷性大面積腦梗死的手術治療[J].山東醫藥，2010，（4）.

[2]莊雷.急性腦梗死治療新進展[J].淮海醫藥，2010，（6）：559-561.