腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的臨床應(yīng)用

【摘要】目的：通過比較腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)與陰式子宮切除術(shù)的不同適應(yīng)癥及療效，指導我們對于子宮切除手術(shù)病人的手術(shù)方式進行選擇。方法：回顧分析近2年進行腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)58例與陰式子宮切除術(shù)116例，比較兩組病例的手術(shù)適應(yīng)證，尤其在子宮大小、手術(shù)史、盆腔粘連等的不同，同時比較兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后住院日，術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥等。結(jié)果：兩組適應(yīng)證的選擇，陰式組均為正常大小或小于12周的子宮，無盆腔手術(shù)史，不伴有附件疾病。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組，相對子宮較大，有不同程度的盆腔粘連，或合并有附件疾病。陰式子宮切除組適應(yīng)癥明顯受限，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)組手術(shù)時間較長，兩組術(shù)中出血量、住院時間、術(shù)后病率無統(tǒng)計學意義。結(jié)論：兩組均為創(chuàng)傷小，恢復快的微創(chuàng)手術(shù)，陰式子宮切除組更適用于子宮小或伴有子宮脫垂、盆腔無粘連的。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)擴大了陰式子宮切除的適應(yīng)癥，值得推廣，但對術(shù)者的技術(shù)有更高的要求。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡子宮切除術(shù)；腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)；陰式子宮切除術(shù)；適應(yīng)癥。

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0165-01

1.資料和方法：

1.1一般資料.2010年1月至2011年12月在我科行腹腔鏡輔助陰式子宮切除病例58例，陰式子宮切除病例116例。陰式切除術(shù)組年齡43-58歲，分別為子宮肌瘤52例，子宮腺肌病38例，子宮脫垂16例，功血10例。子宮正常大小或小于12周，有10例有手術(shù)史，均為絕育術(shù)。腹腔鏡輔助陰式子宮切除組58例，年齡42-56歲，分別為子宮肌瘤28例，子宮腺肌病24例，子宮內(nèi)膜病變6例，子宮大小6-16周，有16例有手術(shù)史，包括剖宮產(chǎn)、附件手術(shù)、闌尾切除術(shù)，其中有二次手術(shù)史4例，有8例腺肌癥合并巧克力囊腫，兩組病例均除外嚴重心腦腎病變，子宮惡性病變及子宮>20周，盆腔嚴重粘連者。

1.2手術(shù)方式

1.2.1術(shù)前準備，常規(guī)禁食，陰道消毒，以及甘露醇導瀉，留置尿管，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)采用全麻，陰式子宮切除組為硬腰復合麻醉。

1.2.2手術(shù)過程。腹腔鏡輔助陰式子宮切除組。患者全麻后，取膀胱截石位，置尿管，常規(guī)消毒鋪單，①第一穿刺點選在臍下緣，（對于大小12周的子宮選在臍上2cm），穿刺針注入CO2至壓力15mmHg時，換Trocar置入腹腔鏡，第二穿刺點選在臍下2cm左側(cè)旁開6cm處，第三四穿刺點選在雙側(cè)麥氏點，均選用0.5cm的小Trocar置器械，陰道放舉宮器，首先探查子宮的大小、腫瘤的位置、子宮的活動度、盆腔粘連情況及附件情況。②然后分離粘連，充分暴露子宮，附件。術(shù)者用雙極電凝凝斷雙側(cè)圓韌帶、輸卵管峽部，卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶。③電鉤打開膀胱子宮反折腹膜，用吸引器下推膀胱。打開子宮后壁腹膜，暴露子宮動靜脈。④雙極電凝凝切子宮動靜脈，停止充氣轉(zhuǎn)入陰道手術(shù)。⑤環(huán)切陰道粘膜，分離膀胱宮頸間隙及直腸宮頸間隙，長血管前一并鉗夾膀胱宮頸韌帶、骶韌帶、主韌帶，雙重縫扎切斷。如一次不能夾全可分兩次，取出子宮，如子宮過大取出困難將子宮縱切，肌瘤剝出等將其體積縮小取出。⑥用0號可吸收線縫合陰道粘膜，碘伏紗布填塞陰道壓迫止血，24小時后取出。⑦腹腔鏡探查沖洗腹腔無滲血取出器械Trocar，縫合腹壁切口，手術(shù)結(jié)束。

陰式子宮切除組采用我們改良的術(shù)式。①取截石位常規(guī)消毒鋪單導尿暴露術(shù)野，牽拉宮頸于膀胱附著面下0.5厘米處注射腎上腺素鹽水（1：500）環(huán)宮頸一周約60—80毫升，環(huán)切陰道粘膜上推膀胱，分離膀胱宮頸間隙，上推直腸分離直腸宮頸間隙。②長血管鉗鉗夾膀胱宮頸韌帶、骶韌帶、主韌帶切斷縫扎。③處理子宮動靜脈7號絲線雙重鉗夾切斷縫扎并加固。④打開膀胱子宮反折腹膜及直腸子宮反折腹膜，手伸入腹腔了解子宮大小，活動度，有無粘連及肌瘤位置等。⑤切斷宮頸及游離宮體部分組織，娩出子宮。大血管鉗鉗夾圓韌帶，輸卵管峽部及卵巢固有韌帶，切斷縫扎并加固。再次探查附件情況如有異常做相應(yīng)處理。⑥前后腹膜與陰道粘連一并用0號可吸收線連續(xù)鎖邊縫合，置引流管，碘伏紗布填塞陰道壓迫止血。手術(shù)結(jié)束。

討論

3：1隨著微創(chuàng)理念逐步引入婦科，各種微創(chuàng)技術(shù)在婦科迅速廣泛開展。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)是使那些要開腹切除子宮的患者避免了開腹手術(shù)，使那些不能陰道切除子宮的患者能在腹腔鏡輔助下完成子宮切除術(shù)[1]通過觀察兩組病例，腹腔鏡輔助組子宮大小為6-16周，其中有手術(shù)史16例，合并巧囊8例，盆腔粘連的的主要有子宮內(nèi)膜異位及盆腔手術(shù)史。而陰式組子宮相對較小，正常或小于12周，無明顯的盆腔粘連及附件腫瘤。腹腔鏡輔助組時間延長可能與我們選擇適應(yīng)癥，盆腔手術(shù)史，肌瘤較大及腹腔鏡轉(zhuǎn)陰式相對過程等繁瑣有關(guān)。

3：2適應(yīng)癥的選擇隨著微創(chuàng)技術(shù)的開展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的開展日趨廣泛[2]，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)具有組織損傷小，術(shù)中出血量小，腸道干擾少，住院時間短等優(yōu)點，其避免了腹腔鏡子宮切除術(shù)處理骶韌帶及輸尿管造成的熱損傷，對分離粘連及處理附件問題更加簡單，也避免了單純陰式切除術(shù)時對較大子宮處理附件問題的困難，但它的手術(shù)間較長，對那些小于12周的子宮，無手術(shù)史、無盆腔粘連或有子宮脫垂的子宮，陰式手術(shù)同樣具有無瘢痕、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量小、恢復快等特點，所以說腹腔鏡輔助切除子宮的手術(shù)更適用于子宮較大，有手術(shù)史，有盆腔粘連合并有附件問題的子宮切除。陰式手術(shù)更適用于正常大小或小于12周，子宮活動度好，無盆腔粘連的患者。腹腔鏡子宮切除和腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，彌補了單純陰式手術(shù)不能充分了解盆腔情況的缺陷，還可以同時處理盆腔粘連，附件等病變，擴大了陰式手術(shù)的適應(yīng)癥。[3]所以我們認為腹腔鏡輔助陰式手術(shù)是值得推廣的。

3：3術(shù)中注意事項微創(chuàng)是一種理念，腹腔鏡手術(shù)是把雙刃劍，正確使用可達到微創(chuàng)的目的，但它對術(shù)者的技術(shù)有嚴格的要求。腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)的主要并發(fā)癥為：臟器損傷（膀胱、輸尿管），術(shù)中出血等。膀胱與宮頸，直腸、子宮處陰道粘膜切口的選擇及層次的辨認，對保證手術(shù)的順利進行及預防并發(fā)癥十分重要。隨著我們操作技術(shù)的提高，手術(shù)時間逐漸縮短，熟練掌握腹腔鏡手術(shù)及陰式手術(shù)的技巧，腹腔鏡輔助陰式手術(shù)是可行的。

參考文獻

[1]劉彥主編實用婦科腹腔鏡學北京：科學技術(shù)文獻出版社2000160.

[2]單麗芳范作升陰式與經(jīng)腹子宮切除術(shù)的臨床比較[J]中國微創(chuàng)外科雜志20044（2）108.109

[3]白文佩李克敏周立芳等。陰式與腹腔鏡子宮切除術(shù)的臨床效果比較[J]中華婦產(chǎn)科雜志2005，40（10）656-658.