有限切開復位股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨近端骨折治療體會

【摘要】目的探討采用有限切開復位股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間及粗隆下骨折的臨床療效。方法采用有限切開復位股骨近端鎖定加壓鋼板治療的50例股骨近端骨折的患者，密切隨訪患者骨折愈合時間，按Harris評分標準評價治療效果。結果本組50例，療效滿意，平均隨訪1.5年，骨折均愈合，患處無疼痛，頸干角正常，髖關節功能恢復良好，無斷釘或斷鋼板現象。結論采用有限切開復位股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨近端骨折是一種較理想的術式，具有操作簡單，手術時間短，骨質損傷少，血運破壞少，固定可靠，頸干角不變小，鋼板、螺釘無松動，防旋作用強，術后髖關節功能恢復滿意等優點。

【關鍵詞】股骨近端骨折；股骨近端鎖定加壓鋼板；有限切開

【中圖分類號】R722.12【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0612-02

本文所描述的股骨近端骨折，是特指股骨粗隆間及粗隆下骨折。對于此類骨折的手術治療方法，以往主要用DHS系統和Gammar釘系統，但以上兩種內固定方式不盡人意，如手術切口長，操作繁瑣，耗時長，對骨片血供破壞重，出血多，麻醉時間長，較易發生骨不連、斷板等。自2010年12月～2013年12月，我院采用有限切開復位股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨粗隆間及粗隆下骨折50例，療效滿意。現報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料本組50例，男26例，女24例，年齡范圍39～81歲，平均56歲，左側28例，右側22例。股骨粗隆間骨折30例，粗隆下骨折20例。粉碎性骨折40例，單純性骨折10例。根據Evans分型：III型10例，IV型15例，V型5例；根據Seinsheimer-Bergman轉子下分型，III型10例，IV型6例，V型4例。X線片顯示股骨粗隆間或粗隆下粉碎性或單純性骨折，移位明顯。伴發疾病：高血壓病10例，支氣管炎8例，腦梗塞3例，糖尿病15例，合并2種以上疾患患者9例。病員入院后完善檢查，行傷肢皮牽引或脛骨結節骨牽引，治療基礎疾患，評估患者的整體情況，經術前常規檢查無絕對手術禁忌癥或麻醉禁忌癥后擇期手術。

1.2手術方法全身麻醉或持續硬脊膜外麻醉，患者平臥于骨科牽引床上，患側臀部墊高。根據骨折移位方向，運用手法復位，并結合骨科牽引床牽引復位，糾正骨折短縮移位及髖內翻畸形，C臂機透視確定骨折復位滿意后維持牽引復位狀態，以骨折端為中心，取股外側縱形切口，長約4～6cm，切開皮膚、皮下、闊筋膜、髂脛束及骨外側肌，剝離大粗隆部的部分臀中肌和臀小肌，顯露股骨近段骨折端和股骨大粗隆，清除折端間血凝塊及軟組織，先將較大骨折塊復位，用螺釘、克氏針或鋼絲臨時固定于骨折近端或遠端的主干上，C臂機透視確定骨折復位滿意，選擇偏長的鎖定鋼板，將鋼板置于股骨大粗隆部外側位置，在近端瞄準套筒定位下向股骨頭頸內鉆入3枚克氏針，正側位透視下證實3枚克氏針導針位置及長度理想，在鋼板遠端外側做小切口，利用套筒定位臨時固定，用拉力螺釘臨時固定鋼板，予以擴孔、測深，擰入3枚近端鎖定螺釘，同理擰入余下的螺釘。對于骨折缺損者，予以取足量的自體髂骨植骨或人工異體骨植骨，沖洗創口，逐層關閉切口。

1.3術后處理術后無需牽引和外固定，繼續處理好內科疾患，糾正術后低蛋白血癥。根據患者情況盡早行股四頭肌等長收縮及踝趾關節鍛煉，避免抬腿運動，3日后用CPM機行髖、膝關節功能鍛煉，術后1周，可在床邊行膝關節伸屈鍛煉。術后每月復片，一般術后3～4周后可扶雙拐離床逐漸非負重行走，骨折線模糊后術肢逐漸負重行走。復查X線片，骨折線消失，可棄拐行走。二年后可取出鋼板。

2結果本組50例均得到隨訪，隨訪時間6個月至2年，平均隨訪1.5年，于術后3-4個月復查X線片，見骨折部有明顯骨痂生長，骨折線均模糊，患肢負重后無鋼板、螺釘斷裂松動現象，無髖內翻或外翻畸形。無髖部疼痛，髖、膝關節活動自如，步態恢復正常，未發生股骨頭缺血性壞死。因對功能無影響，又無不適主訴。參照Harris評分標準，優40例，良8例，一般2例。

3討論

3.1股骨近段骨折手術內固定物的選擇：可選擇135°角鋼板、動力髖螺釘（DHS）、動力髁螺釘（DCS、股骨近端髓內釘固定系統、股骨近端解剖鋼板、股骨近端LCP作為內固定物。選用何種內固定方式，要根據病員骨質條件、髓腔大小、弧度、骨折粉碎程度等具體情況而定。采用股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨近段骨折，不僅保留了上述幾種內固定方法的優點，還克服了它們的缺點。股骨近端鎖定加壓鋼板根據股骨近端解剖特點設計，將加壓接骨板和帶鎖髓內釘的功能有機結合，股骨鎖定加壓鋼板近端外側三-四個釘孔呈三維空間排列，使骨折面壓力均衡，任何方向的應力均不影響骨折的穩定性，固定股骨頭頸時互相制約，可有效對抗旋轉應力，將股骨干和股骨頭頸三維整體固定。其鎖釘與鋼板之間有一定角度的固定，可有效防止螺釘的旋轉活動、滑動、退出。術后可以早期行髖膝關節鍛煉。

3.2運用骨科牽引床，可以先行糾正骨折短縮、成角移位，降低術中復位難度及縮短手術時間，術中根據骨折復位要求可行牽引術肢旋轉復位。根據C臂透視的情況選擇有限切開，運用復位器械及技巧，將主要骨折復位臨時固定，股骨遠端鋼板可以做小切口完成螺釘固定，骨折存在缺損者，可以取足量的自體髂骨植骨或人工異體骨植骨，這樣可以達到復位固定快速，節省了手術時間，創傷小，出血少，不輸血或少輸血，對骨折周圍的血供影響最小，其次縮短了麻醉時間，減少了麻醉風險。由于迅速恢復了股骨近端外側骨皮質的完整，骨質愈合快，減輕了鋼板的應力，維持了髖關節的穩定性。

3.3手術要點①術前根據骨折移位方向，盡量結合運用手法復位及骨科牽引床，盡可能將骨折位置復位滿意②股骨大粗隆外側要完全顯露，便于鋼板近端放置位置正確，要先根據股骨近端套筒方向，確定近端鎖定螺釘位于頭頸內正確的位置。③再在鋼板遠端用一枚普通螺釘確定鋼板與股骨遠端軸線平行，鋼板不偏前或偏后④如骨折為粉碎性骨折，骨質缺損明顯，應足量植骨。⑤術中盡量保留骨折端的血供，保留股骨外側的穿通支血管⑥術中常規使用C形臂X線機透視，股骨頭頸內螺釘位置正確及長度一定在股骨頭軟骨下0.5cm內。⑦術后穩定的患者可以早期髖關節康復鍛煉，不穩定骨折者可能出現內固定松動⑧應限制術肢負重時間，根據復片骨折愈合情況再確定術肢負重鍛煉時間。

綜上，通過有限切開復位股骨近端鎖定加壓鋼板治療股骨近端骨折，達到有效固定股骨近端骨折，具有創傷小，出血少，手術麻醉時間短，骨折愈合快，功能康復滿意，具有很好的臨床治療效果。

參考文獻

[1]張衛兵等.小切口股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨粗隆間骨折[J].臨床骨科雜志，2014，14（5）：587.

[2]施田寶等.股骨近端鎖定鋼板治療股骨轉子間骨折.[J].臨床骨科雜志2013-07-01.

[3]黃公怡，王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折的療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4：349-353.

[4]閻生亮，焦文勇，等.解剖鋼板治療高齡股骨轉子間骨折[J].寧夏醫學雜志，2005，27：247-248.