甲狀腺乳頭狀癌外科手術(shù)治療118例療效觀察

【摘要】目的：探討甲狀腺乳頭狀癌對(duì)初次和再次手術(shù)病人行手術(shù)治療療效。方法：回顧性調(diào)查湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院頭頸外科2000年1月-2013年12月在我院初診時(shí)即行甲狀腺癌根治術(shù)治療的58例甲狀腺乳頭狀癌患者和同期60例外院行腫塊切除或腺葉次全切除術(shù)后來(lái)我院進(jìn)行再次手術(shù)的甲狀腺乳頭狀癌患者進(jìn)行分析。結(jié)果：本組118例患者無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，初診手術(shù)組頸部淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性率59.7%，再次手術(shù)組頸部淋巴結(jié)清掃陽(yáng)性率82.6%，差異有顯著意義（P<0.05）。初診及再次手術(shù)組手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后隨訪105例（占88. 9%） ，首治組與再次手術(shù)組的5年生存率及10年生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：對(duì)于甲狀腺乳頭狀癌，手術(shù)治療效果較好， 生存率高。應(yīng)正確掌握甲狀腺乳頭狀癌的各種手術(shù)方式。對(duì)于再次手術(shù)者，術(shù)后殘癌復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)該盡早進(jìn)行規(guī)范化的手術(shù)治療，提高患者的無(wú)瘤生存率。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺乳頭狀癌；外科手術(shù)方式；復(fù)發(fā)率

【中圖分類(lèi)號(hào)】R726.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）10-0043-02

甲狀腺乳頭狀腺癌是最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺癌的80%。因其分化程度高，腫瘤生長(zhǎng)緩慢，如果診斷及時(shí)、治療得當(dāng)，術(shù)后預(yù)后較好，10年生存率可達(dá)90%以上。甲狀腺乳頭狀癌的術(shù)前診斷對(duì)手術(shù)方式的選擇，免除患者二次手術(shù)的痛苦。甲狀腺乳頭狀癌對(duì)放化療不敏感，對(duì)甲狀腺乳頭狀癌的治療應(yīng)采取手術(shù)治療，術(shù)后長(zhǎng)期予甲狀腺激素抑制?，F(xiàn)選取我科在2000年8月-2013年12月期間，診治的118例甲狀腺乳頭狀癌初次手術(shù)患者的臨床資料，與同期60例甲狀腺乳頭狀癌再次手術(shù)患者的臨床資料，進(jìn)行回顧性調(diào)查研究和比較，并做臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。

1 研究對(duì)象

接受并得到隨訪的回顧性調(diào)查118例患者都是湖南中醫(yī)藥大學(xué)耳鼻喉頭頸外科在2000年8月-2013年12月期間收治的行甲狀腺癌根治術(shù)病人，收集的資料包括：患者年齡、性別、病理診斷、術(shù)后復(fù)發(fā)情況、以及術(shù)后所接受的治療。

2 研究方法

納入研究的病例118例患者無(wú)手術(shù)相關(guān)死亡，分為兩組，第一組初次手術(shù)者，58例，男20例，女38例，男：女為1：1.9；年齡19～65歲，平均35.32±9.50歲，術(shù)中和術(shù)后病理切片檢查均為甲狀腺乳頭狀癌。淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者25例，已轉(zhuǎn)移者2例；第二組再次手術(shù)者，58例，男18例，女42例，男：女為1：2.4；年齡22～58歲，平均34.39±8.29歲。淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移者33例，已轉(zhuǎn)移者83例。術(shù)前均有外院病理及我院會(huì)診支持。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組資料復(fù)發(fā)率的比較用X2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

甲狀腺乳頭狀癌最常見(jiàn)，惡性度也最輕[6]。占甲狀腺癌的80% 左右，顯微鏡下腫瘤呈乳頭狀，由圓形上皮細(xì)胞組成，多見(jiàn)于兒童或年輕（40歲前）女性患者。甲狀腺癌容易混同一般的甲狀腺腫塊或結(jié)節(jié)，周素梅[7] 指出：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者中伴甲狀腺癌的發(fā)病率為10.7%，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中存在甲狀腺癌已是不爭(zhēng)的事實(shí)，故懷疑有惡性可能才選擇手術(shù)切除結(jié)節(jié)性甲狀腺腫往往會(huì)貽誤病人病情。 目前最普及的診斷甲狀腺癌手段是B 超與CT 檢查兩者在甲狀腺癌的診斷、鑒別診斷、分期均有很高價(jià)值。而針刺細(xì)胞學(xué)檢查和術(shù)中冰凍病理切片檢查作為甲狀腺結(jié)節(jié)的定性診斷，被認(rèn)為是最精確可靠的檢查方法，已被國(guó)內(nèi)外普遍接受。大宗病例報(bào)道顯示，細(xì)針穿刺的準(zhǔn)確率為93.6% ～97.3% ，敏感性為65%～ 98% ，特異性為72% ～100% ，假陰性率為1% ～10% ，假陽(yáng)性率為1% ～8%。然而姜潤(rùn)德等認(rèn)為針刺細(xì)胞學(xué)檢查需要技術(shù)嫻熟的醫(yī)師施行，而且對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴隨的甲狀腺癌，容易做出誤診。因此在甲狀腺乳頭狀癌的診斷方面，應(yīng)結(jié)合病史、和體格檢查、超聲檢查、針刺細(xì)胞學(xué)檢查、術(shù)中冰凍病理切片檢查、核素掃描、CT檢查、腫瘤標(biāo)記物檢測(cè)等等，提高術(shù)前診斷水平，減少二次手術(shù)對(duì)病人傷害。

1.甲狀腺乳頭狀癌的治療和治療中的問(wèn)題

甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)治療的目的是去除原發(fā)病灶以及轉(zhuǎn)移的頸部淋巴結(jié)，預(yù)防復(fù)發(fā)。但對(duì)于手術(shù)的最佳切除范圍有爭(zhēng)議 。本文回顧分析湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2000年8月-2013年12月數(shù)據(jù)，得出結(jié)論：初次手術(shù)組與再次手術(shù)組在復(fù)發(fā)率上，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，初次手術(shù)組在5年復(fù)發(fā)率上均大于再次手術(shù)組。這可能與初次手術(shù)所選擇的手術(shù)方式及處理有關(guān)。由于初次手術(shù)在操作過(guò)程中可能增加了醫(yī)源性血行播散及局部種植，并造成瘢痕增生、水腫、組織黏連、解剖層次不清甚至腫瘤外侵，導(dǎo)致初次手術(shù)后復(fù)發(fā)的可能。當(dāng)需要再次手術(shù)時(shí)，術(shù)者會(huì)較初次手術(shù)者謹(jǐn)慎，并相對(duì)擴(kuò)大手術(shù)范圍，使再次手術(shù)的復(fù)發(fā)率盡可能減少。

甲狀腺乳頭狀癌的手術(shù)方式的選擇：國(guó)內(nèi)普遍共識(shí)[20]是甲狀腺乳頭狀癌的切除至少應(yīng)該大于患側(cè)腺葉+峽部。但手術(shù)方式的選擇應(yīng)充分考慮臨床分期、病理組織類(lèi)型、高低危險(xiǎn)組分類(lèi)，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等進(jìn)行綜合評(píng)判。我院對(duì)再次手術(shù)病人，雙側(cè)甲狀腺癌病人，病變累及甲狀腺包膜外病人采用全甲狀腺或近全甲狀腺切除術(shù)+雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃，對(duì)單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病人（包括術(shù)前B超，CT提示或術(shù)中活檢可疑淋巴結(jié)送冰凍提示）行患側(cè)腺葉+峽部+對(duì)側(cè)甲狀腺腺葉次全切術(shù)+患側(cè)或雙側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。對(duì)術(shù)前，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和向外侵犯現(xiàn)象者，行患側(cè)葉全切、峽部及對(duì)側(cè)內(nèi)側(cè)部分切除+VI區(qū)淋巴結(jié)清掃。

3、 甲狀腺癌再次手術(shù)手術(shù)方式的選擇

本論文第二組再次手術(shù)病人均來(lái)自下級(jí)醫(yī)院，因術(shù)中認(rèn)為良性而術(shù)后病理結(jié)果報(bào)告為甲狀腺乳頭狀癌或冰凍切片誤診而求第二次擴(kuò)大切加頸淋巴結(jié)清除手術(shù)。本組再次手術(shù)病例，再次手術(shù)發(fā)現(xiàn)首次手術(shù)的甲狀腺有癌殘留共18例，殘留率47.38%（18/38）據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道次手術(shù)的殘癌率為42 %～65 %，邵冰峰在總結(jié)病例提出，殘癌率甚至高達(dá)70.21%。因此，可以說(shuō)，首次術(shù)式的不當(dāng)選擇是導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)或者可疑癌殘留的原因。對(duì)于二次手術(shù)的范圍，原發(fā)灶采用患側(cè)殘葉+峽部切除，已經(jīng)成為普遍共識(shí)。再次手術(shù)由于初次手術(shù)可能增加醫(yī)源性血行播散及局部種植，并造成瘢痕增生、水腫、組織黏連、解剖層次不清甚至腫瘤外侵而降低了切除腫瘤的可能性，增加了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生和手術(shù)操作的難度而喉返神經(jīng)麻痹和永久性手足抽搐的術(shù)后處理遠(yuǎn)比甲狀腺癌復(fù)發(fā)的處理困難得多。因此，再次手術(shù)強(qiáng)調(diào)采用包膜解剖技術(shù)，這是保護(hù)甲狀旁腺和預(yù)防喉返神經(jīng)損傷的關(guān)鍵技術(shù)。再次手術(shù)的時(shí)間選擇不宜過(guò)長(zhǎng)，最好不超過(guò)3個(gè)月，以1個(gè)月內(nèi)完成為宜。再次手術(shù)的方式根據(jù)前次手術(shù)的范圍、病理類(lèi)型、病灶范圍、患者的全身情況而予以綜合考慮。二次手術(shù)方式：殘留或復(fù)發(fā)側(cè)的腺葉切除+峽部切除+對(duì)側(cè)腺葉大部切除，有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的應(yīng)行根治術(shù)（改良根治或傳統(tǒng)根治） ，雙側(cè)甲狀腺都有結(jié)節(jié)的行甲狀腺全切及頸淋巴結(jié)清掃，由血管神經(jīng)及氣管侵犯者均給予相應(yīng)的處理。手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格按照無(wú)瘤原則，規(guī)范進(jìn)行。頸清掃后再次復(fù)發(fā)者，行區(qū)域性淋巴結(jié)清掃。甲狀腺癌的誤診是造成甲狀腺癌再手術(shù)的主要原因，應(yīng)提高術(shù)前診斷水平，術(shù)中采用快速冰凍切片檢查，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式。

甲狀腺乳頭狀癌，病程發(fā)展緩慢，行外手術(shù)治療后多數(shù)患者預(yù)后較好， 生存率高。若能早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，則對(duì)提高療效和生存率有著重要意義[1]，避免再次手術(shù)給患者帶來(lái)痛苦。應(yīng)正確掌握甲狀腺乳頭狀癌的各種手術(shù)方式的適應(yīng)癥，做到既保證患者的無(wú)瘤生存又不會(huì)引起過(guò)多的并發(fā)癥。對(duì)于再次手術(shù)者，術(shù)后殘癌發(fā)生率高，應(yīng)該盡早進(jìn)行規(guī)范化的手術(shù)治療，提高患者的無(wú)瘤生存率。

參考文獻(xiàn)

[1] 李樹(shù)玲.我國(guó)甲狀腺癌外科現(xiàn)狀與展望[J].臨床外科雜志，2006，14（3）：129

[2] 周建平，董明，田雨霖.甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)方式的選擇與評(píng)價(jià)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24（10）：585

[3] 趙國(guó)權(quán).CT 對(duì)甲狀腺癌的診斷價(jià)值[J].山東醫(yī)藥，2007，（32）.

[4] MAZZAFERRI E L.JHIANG S M.Long-term impact of initial surgical and med ical therapy on papillary andfollicular thyroid cancer[J].Am J Med，1994，97（5）：418-428.

[5] SHERMAN SI.Thyroid carcinoma[J].Lancet，2003，361（93561）：501-511

[6]Fardella BC，Jimenez MM，Gonzalez DH，eta1.Pathological characteristics of thyroid microcarcinoma：A review of 402 biopsiesE[J].Rev Med Chil，2005，133（11）：1305—1310.

[7] 周素梅 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺癌157例分析[J]. 浙江醫(yī)學(xué) 2008， 30（10）：1106-1108

[8] 張雪輝甲狀腺癌B 超與CT 診斷價(jià)值的比較與分析[J]. 中外醫(yī)療， 2009 ，1（1）：147