MPCNL術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的觀察及護(hù)理

【摘要】目的探討微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的觀察及護(hù)理。方法回顧性分析18例患者mPCNL術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的臨床病歷資料。結(jié)果其中6例患者及時(shí)行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后，出血得到有效控制；12例患者經(jīng)過嚴(yán)密觀察并短期夾閉腎造瘺管，絕對臥床休息、使用止血藥、輸血、膀胱沖洗等支持對癥處理后，出血也得到控制，18例患者均康復(fù)出院。結(jié)論mPCNL術(shù)后并發(fā)腎臟出血是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，護(hù)理人員需要提高警惕，應(yīng)加強(qiáng)患者的術(shù)后觀察和護(hù)理；一旦出現(xiàn)嚴(yán)重出血，早期識別及處理有利于預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】mPCNL術(shù)；出血；觀察；護(hù)理

【中圖分類號】R473.12【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0498-02

近年來，隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步和內(nèi)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mPCNL）已成為大多數(shù)腎結(jié)石和部分輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法[1]，它與傳統(tǒng)的外科開放取石術(shù)相比，具有創(chuàng)傷小、高效、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，深受廣大結(jié)石患者的歡迎。然而術(shù)中及術(shù)后出血仍是mPCNL術(shù)最常見和最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，尤其是術(shù)后嚴(yán)重出血，如果不及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。因此，對術(shù)后出血的患者進(jìn)行嚴(yán)密觀察及護(hù)理，并及時(shí)給予相關(guān)處理，這直接影響著患者的預(yù)后。通過選取2010年1月～2013年12月在我院接受mPCNL治療的患者265例，其中18例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重出血，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理措施總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2010年1月～2013年12月在我院接受mPCNL治療后出現(xiàn)嚴(yán)重出血的18例患者，其中男12例，女6例，年齡28歲～62歲，平均43歲，均為腎結(jié)石和首次行mPCNL術(shù)；鹿角形結(jié)石10例，多發(fā)結(jié)石12例，雙腎結(jié)石6例，合并腎積水10例；詢問病史均無糖尿病及高血壓等疾病，無血液系統(tǒng)疾病病史，術(shù)前常規(guī)行肝腎功能檢查及出凝血時(shí)間檢查均正常，18例嚴(yán)重出血均發(fā)生在術(shù)后1周以內(nèi)。

1.2手術(shù)方法

采用持續(xù)硬膜外麻或全麻后，病人先取膀胱截石位，在膀胱鏡下行患側(cè)輸尿管逆行插管，留置F5或F6輸尿管導(dǎo)管，逆行注水產(chǎn)生\"人工腎積水\"，留置F16氣囊導(dǎo)尿管；改俯臥位，腹部墊一小枕以及調(diào)整手術(shù)床使患側(cè)背凸向上方，便于術(shù)中穿刺操作，術(shù)中采用B超定位，選取腋后線及肩胛線區(qū)域11肋間或12肋下為穿刺點(diǎn)，并建立工作通道；穿刺進(jìn)入集合系統(tǒng)，拔出穿刺針芯，見有尿液流出，留置斑馬導(dǎo)絲，于穿刺點(diǎn)做一1cm小口，在斑馬導(dǎo)絲下依次采用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F18，然后放置F16peel-away工作鞘建立工作通道，經(jīng)該通道進(jìn)行手術(shù)，采用鈥激光或者聯(lián)合氣壓彈道碎石機(jī)，較大結(jié)石用取石鉗取出。術(shù)畢，常規(guī)留置F5雙J管和F16腎造瘺管。術(shù)后一周復(fù)查腹平片，了解手術(shù)效果，夾管48h后無不良反應(yīng)后拔除腎造瘺管，雙J管術(shù)后一個(gè)月拔除。

1.3結(jié)果

6例患者及時(shí)行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療后，出血得到有效控制；12例患者經(jīng)過嚴(yán)密觀察并短期夾閉腎造瘺管，絕對臥床休息、使用止血藥、輸血、膀胱沖洗等支持對癥處理后，出血也得到控制，18例患者均延遲拔除腎造瘺管后康復(fù)出院。

2出血的觀察

2.1聽取患者的主訴及監(jiān)測生命體征

如果患者訴患側(cè)腰、腹脹痛，要及時(shí)查看腰腹部有無隆起，觀察尿管及腎造瘺管是否通暢，如引流液的顏色持續(xù)加深，呈鮮紅色，引流欠通暢，擠壓有血塊或碎石流出，應(yīng)警惕存在繼發(fā)出血及管道堵塞可能。術(shù)后常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征變化，每15～30min測血壓1次，平穩(wěn)后改每l～2h測量1次，如發(fā)現(xiàn)血壓下降、脈搏細(xì)數(shù)、面色蒼白，提示持續(xù)性出血導(dǎo)致失血性休克的可能，應(yīng)及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。

2.2觀察造瘺液及尿液的顏色、性狀和量

mPCNL術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，一般為淡紅色，術(shù)后12～24h后逐漸變淡，直至清亮。如造瘺管及尿管短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)大量鮮紅色血性液體，說明存在繼發(fā)性出血。當(dāng)出現(xiàn)以下幾種情況時(shí)，應(yīng)警惕并發(fā)嚴(yán)重出血的可能[3]：（1）術(shù)后腎造瘺管引流液持續(xù)為鮮紅色或暗紅色；（2）腎造瘺管反復(fù)堵塞，患側(cè)腰部劇烈脹痛；（3）反復(fù)的鮮紅色血尿；（4）術(shù)后膀胱內(nèi)大量血凝塊形成；（5）血壓進(jìn)行性下降、脈搏進(jìn)行性加快、血紅蛋白進(jìn)行性下降，甚至出現(xiàn)失血性休克；（6）拔除腎造瘺管后局部傷口大量滲血；（7）拔除腎造瘺管后血尿持續(xù)不退，尿液反復(fù)出現(xiàn)血凝塊。出現(xiàn)以上情況，尤其是當(dāng)患者出現(xiàn)失血性休克時(shí)，護(hù)士應(yīng)做出準(zhǔn)確判斷，立即通知主管醫(yī)生，并配合醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

2.3腎造瘺口的觀察

注意觀察腎造瘺管口敷料是否干燥，有無血性滲液，腎周有無明顯腫脹。

3護(hù)理

3.1詳細(xì)交接班

患者手術(shù)結(jié)束回病房后，病房護(hù)士應(yīng)與麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同詳細(xì)交接患者的生命體征，術(shù)中出血量、止血方法、需要重點(diǎn)觀察的內(nèi)容及術(shù)中用藥等情況。

3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

術(shù)后患者均留置有尿管、腎造瘺管及雙J管，而且腎臟本身質(zhì)脆、富含血管易引起出血，故術(shù)后常規(guī)絕對臥床休息2～3d，以利于創(chuàng)面恢復(fù)；同時(shí)術(shù)后絕對臥床休息是出血保守治療的重要措施之一。在此期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，協(xié)助患者翻身、扣背，預(yù)防肺部感染，避免劇烈咳嗽導(dǎo)致腹內(nèi)壓增加，從而加重出血可能。患者肛門排氣后可進(jìn)食清淡、易消化食物，以半流質(zhì)為好；多飲水，每天盡可能保持2500mL～3000mL，以達(dá)到內(nèi)沖洗尿路的目的。護(hù)士應(yīng)鼓勵(lì)患者多吃蔬菜、水果等富含粗纖維食物，保持大便通暢，必要時(shí)應(yīng)服緩瀉劑或使用開塞露[4]，避免用力排便誘發(fā)出血，甚至加重出血可能。

3.3引流管的護(hù)理

患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性夾閉腎造瘺管2h后再打開，保持引流管引流通暢，每隔1h～2h擠壓引流管1次，防止碎石及血塊阻塞管道。妥善固定引流管，防止?fàn)坷斐晒艿酪莆弧⒚撀洌瑥亩斐蓢?yán)重后果。如果造瘺管及尿管短時(shí)間內(nèi)引出大量鮮紅色血性液，應(yīng)立即夾閉腎造瘺管，同時(shí)囑患者絕對臥床休息；夾閉腎造瘺管，可以使血液至腎、輸尿管內(nèi)壓力上升形成壓迫性止血狀態(tài)，達(dá)到止血目的[5]。為防止血凝塊淤積于膀胱，造成尿管堵塞及膀胱痙攣，可用生理鹽水持續(xù)膀胱沖洗，遵醫(yī)囑予以止血、補(bǔ)液等治療，必要時(shí)輸血處理；同時(shí)注意監(jiān)測血壓、心率，直到尿色變淡后逐漸減慢，可再次打開腎造瘺管。本組有12例患者經(jīng)過嚴(yán)密觀察并短期夾閉腎造瘺管，絕對臥床休息、使用止血藥、輸血、膀胱沖洗等支持對癥處理后，出血得以控制。

3.4及時(shí)行腎動(dòng)脈栓塞治療

若患者出血量大，一次性出血超過600mL或反復(fù)發(fā)作的出血，估計(jì)有腎動(dòng)靜脈瘺或假性腎動(dòng)脈瘤出血可能[6]，需盡快行腎動(dòng)脈栓塞治療，此法對腎臟功能無明顯影響。本組有6例患者使用高選擇性腎動(dòng)脈栓塞治療，均獲得滿意效果。

3.5預(yù)防感染

常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，每天更換引流袋，做會(huì)陰部護(hù)理2次，嚴(yán)格無菌操作，及時(shí)傾倒引流袋內(nèi)的尿液，防止逆行感染。

3.6心理護(hù)理

術(shù)后并發(fā)出血的患者均有不同程度的恐懼緊張、煩躁不安等心理，害怕出血不止，甚至對醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)及醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量產(chǎn)生懷疑，這些負(fù)性情緒可促發(fā)出血加重。對此，護(hù)理人員應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，主動(dòng)與其溝通交流，認(rèn)真解釋或回答其存在的疑問，并熟練冷靜進(jìn)行操作，給予患者安全感，有利于消除其緊張情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.7出院指導(dǎo)

術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免過度用力排便，4～8周避免做劇烈運(yùn)動(dòng)和重體力勞動(dòng)，并強(qiáng)調(diào)按時(shí)返院拔除雙J管的重要性。

4討論

術(shù)后出血是mPCNL術(shù)最常見的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)或處理不及時(shí)都可能造成失血性休克甚至危及患者生命。研究發(fā)現(xiàn)[7]，mPCNL術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重出血的主要原因是出現(xiàn)腎動(dòng)靜脈瘺和腎假性動(dòng)脈瘤，其發(fā)病率約l%～2%，原因之一是腎穿刺擴(kuò)張通道過程中的小動(dòng)脈損傷所致；其次，合并動(dòng)脈硬化、高血壓、糖尿病、尿路感染、腎功能不全者等等，由于凝血機(jī)制障礙容易發(fā)生術(shù)后出血；另外，術(shù)后過度和過早活動(dòng)也是導(dǎo)致出血的原因之一，易使松軟的血痂脫落而導(dǎo)致出血。因此，對于術(shù)后并發(fā)出血的患者要合理指導(dǎo)臥床，限制活動(dòng)及活動(dòng)強(qiáng)度，重視患者主訴、術(shù)后的觀察及護(hù)理，正確進(jìn)行病情和出血程度評估，一旦出現(xiàn)較嚴(yán)重的出血癥狀，立即配合醫(yī)生應(yīng)用止血藥物及采用超選擇性腎動(dòng)脈栓塞等對癥處理，盡早控制出血，保護(hù)腎功能。這些對減少mPCNL術(shù)后嚴(yán)重出血的發(fā)生有著重要意義。

參考文獻(xiàn)

[1]KnollT，Wendt-NordahlG，AlkenP.Clinicalvalueofpercutaneousnephrolithotomy.UrologeA，2005，44（3）：299-306.

[2]粱字海，吳凡宇，吳俊雁，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)合并嚴(yán)重出血的預(yù)防與臨床處理.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2006，29（11）：52.

[3]何永忠，劉建河，曾國華，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后出血原因及介入治療中華泌尿外科雜志，2006，27（6）：371-373.

[4]張澤，李遜，吳開俊，等.尿石癥預(yù)防飲食管理軟件管理腎結(jié)石患者飲食攝入的應(yīng)用價(jià)值.中華泌尿外科雜志，2007，28（3）：186-188.

[5]郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)第二版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：231-232.

[6]王雄宇，李遜，吳開俊，等.經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)并發(fā)大出血的分析及對策.臨床泌尿外科雜志，2006，21（2）：9697.

[7]VignaliC，LonziS，BargelliniI，eta1.Vascularinjuriesafterpercutaneousrenalprocedurestreatmentbytranscatheterem-bolization.EurRadiol，2004，14：723-729.