閉合性Colles骨折手法整復石膏托外固定治療體會

【中圖分類號】R683.41【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0620-02

橈骨遠端骨折（Colles骨折）是上肢骨折中最常見的骨折之一，多見于中老年有骨質疏松的患者，跌倒時腕部背伸位，手掌撐地，骨折發生于皮質骨和松質骨交界處，這部分骨質薄弱，易骨折。若不能得到很好的治療，則有可能會導致腕關節的功能障礙或骨折畸形愈合、慢性疼痛、創傷性關節炎，為患者帶來巨大的痛苦。我們于2012年4月一2014年4月期間我院門診及住院患者，采用手法整復結合石膏外固定的方法治療橈骨遠端Colles骨折，并進行了半年的隨訪，取得良好的效果，現報告如下。

1臨床資料

本組54例，女38例，男16例，年齡2O歲～85歲，其中45歲～85歲48例。門診治療42例，住院治療12例；經治療均獲得較為滿意的外觀及功能恢復。

2Colles骨折的癥狀、檢查和治療

2.1Colles骨折是橈骨遠端最常見的骨折，傷后腕部立即出現疼痛，活動受限，在1h-2h內迅速出現局部腫脹，骨折移位明顯時，畸形也比較明顯，骨折遠端向橈側移位，正面觀表現為“槍刺樣”畸形，骨折遠端向背側移位，即腕部背側隆起，掌側突出，腕部側面觀時呈明顯的“餐叉樣”畸形。臨床檢查橈骨遠端腫脹，有明顯壓痛，可觸及遠折端向背側橈側移位，如移位明顯和粉碎性骨折可觸及骨擦音。橈骨遠端粉碎性骨折、嵌入性骨折時其遠折端向橈側移位，向近端移位，橈骨下端相對縮短，仔細檢查可發現橈骨莖突與尺骨莖突處于同一水平或尺骨莖突較橈骨莖突突向遠端背側更長，橈骨遠端的掌傾角、尺傾角消失，手指屈伸活動及前臂旋轉活動均因疼痛影響而受限。還要詳細檢查腕部神經、血管、肌腱損傷的情況，骨折向掌側移位可能導致正中神經、橈動脈等損傷，骨折向背側移位可能導致伸肌腱卡壓。

2.2典型x線表現：橈骨在距關節面3.0cm左右處橫斷，正位片上遠折端向橈側移位，可與近段有嵌插，下尺橈關節距離增大（分離），橈骨下端關節面向尺側傾斜斜度減少，正常為20°-25°，骨折后可減少到5°-15°甚至消失；側位片上，橈骨遠端向背側移位，關節面掌側傾斜角度減少或消失，正常為10°-15°。骨折涉及到關節面的損傷，關節面塌陷，壓縮移位時影響到復位的難易、骨折的穩定性，這時需借助于CT尤其是三維重建CT檢查始能明確損傷的類型及嚴重程度。發現隱蔽的腕骨骨折，特別是普通X線難以診斷的涉及舟骨窩、月骨窩的橈骨遠端骨折，對于橈骨遠端骨折的診斷起著重要作用，可以提高診斷的準確率。而且CT檢查對于橈骨遠端三柱理論的應用，尤其是傳統x線檢查容易疏漏的中間柱損傷，包括月骨關節面損傷的診斷具有重要意義。如果病情需要還可以進行MRI檢查，MRI檢查是評估橈腕骨間韌帶、三角纖維軟骨損傷，軟骨損傷以及肌腱損傷最準確的手段[1]

2.3分類：不穩定橈骨下端骨折的分類（Lidstrom）如下：I度：無畸形，背側無成角，橈骨短縮不超過3mm；II度：輕度畸形，背側成角1°-10°，橈骨短3-6mm。III度：中度畸形，背側成角11°-15°，橈骨短7-12mm。IV度：嚴重畸形，背側成角>15°，橈骨短12mm以上。根據關節面情況分四級（KnirkSIJupiter，1986）：0級：關節面平整，或有1mm塌陷；I級：關節面1-2mm塌陷；II級：關節面有2-3mm塌陷；III級：關節面有3mm以上塌陷。

2.4治療方法的選擇：無移位的或輕微移位的Colles骨折，功能位的石膏托制動4周即已足夠。移位的Colles骨折復位后采用石膏外固定的非手術治療，一直是治療此類骨折的主要方法。骨折后應盡早復位，早期復位可以減輕腫脹，減輕患者的痛苦，大多數人均可采用閉合復位石膏外固定的方法治療，非手術治療應遵循“手法復位、固定、功能鍛煉”三原則，非手術治療最主要的目標是骨折的有效復位以及維持復位的穩定性。復位方法：在臂叢或周圍神經麻醉下，肩外展肘伸直屈曲均可，一助手雙手抱握患者手腕，另一助手握住肘下前臂處，二人同時用力沿前臂中軸向相反方向牽引；3min～5min后待克服重疊畸形后，術者雙手握住腕部，拇指壓住骨折遠端向掌側按壓，其余四指上提近骨折端，待骨折遠端向背側移位糾正后，再將骨折遠端向尺側推擠，恢復橈骨遠端的向橈側移位。然后緩慢放松牽引，在屈腕尺偏位檢查骨折對位對線及穩定情況，然后保持屈腕尺偏位，應用超腕關節的短前臂石膏前后托固定2周，屈腕15°-20°已足夠，以防壓迫正中神經，出現腕管綜合征的表現；待2周后，再更換腕關節中立位石膏前后托外固定2周。在石膏固定期間，應囑咐患者進行手指伸屈功能鍛煉，同時進行肩肘關節功能鍛煉，每日至少3次，每次30min。在去除石膏后，囑咐患者逐步加強手指和腕關節活動度的功能鍛煉，可以明顯縮短患者的康復時間。

3討論

橈骨遠端骨折多發于45歲以上女性，以65歲的女性高發，老年人平衡能力差，跌倒時手掌撐地致傷。由于絕經后婦女骨質疏松，骨質強度下降，經傳導的暴力易致橈骨遠端骨折。年輕患者則多因較大的暴力受損，如車禍、高處墜落等。兒童發生橈骨遠端骨折時因為兒童的骨質較軟，多發生青枝骨折或骺離骨折。多數橈骨遠端骨折可以通過非手術治療獲得良好的功能恢復，手術治療只適用于涉及到關節面，有明顯的移位、塌陷、不穩定，及手法復位失敗的患者，手術治療的目的是要精確重建關節面，堅強的內固定及術后早期功能鍛煉是獲得良好手術效果的關鍵。不涉及關節面的骨折，主要是恢復橈骨遠端的長度，糾正掌傾角、尺偏角，無論保守還是手術治療，其目的主要是獲得良好的功能恢復，避免及減少骨折后出現的并發癥。

通過對手法復位石膏托外固定治療橈骨遠端骨折的經驗總結，我們認為該法有如下優點：①方法簡單，無需特殊設備，患者易于接受；②一般不需住院，減少患者的經濟壓力；③固定后手指可以立即活動，減少了并發癥的發生；④避免了手術的

二次創傷及再次取出內固定物的困難。同時我們認為該法同樣有以下不足之處：①閉合復位，主要是通過經驗及復位的感覺，對于關節內骨折難以達到解剖復位：②對非I型骨折治療后的效果不夠理想；③一部分醫生不進行麻醉即開始復位，疼痛難以忍受；④后期可能再次引起骨折移位，骨折關節面塌陷。

參考文獻

[1]湯錦波.橈骨遠端骨折【M】上海：上海科技出版社，2013：97—99