喉癌術后并發癥的原因分析及護理對策

【摘要】目的：探討喉癌患者術后并發癥的原因，采取相應的護理對策。方法：對2010年1月---2013年12月收治的85例喉癌患者術后并發癥的密切觀察，采取積極措施進行護理。結果：85例術后患者中69例無術后并發癥發生，達到預期效果，有16例發生并發癥，但通過醫護人員的精心觀察，治療護理下痊愈出院。結論：密切觀察喉癌術后并發癥，并采取積極的防治措施，是手術取得成功的必要保證。

【關鍵詞】喉癌并發癥；原因；護理

【中圖分類號】R739.65【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0634-02

喉癌是耳鼻喉科常見的惡性腫瘤，占耳鼻咽喉腫瘤的11%--22%，占全身腫瘤的2%-3%[1]，有逐年上升趨勢。目前手術和放療是治療該病的主要方法，手術可分為全喉切除術和部分喉切除術。因其手術創傷大，喉的特殊生理功能和解剖特點，在整個治療過程中，不可避免地出現并發癥。它的出現會給患者帶來極大的身心痛苦，我們通過積極有效的護理，最大限度地減少并發癥給機體帶來的不良影響，現將并發癥的原因分析及護理對策報告如下：

1臨床資料

本組病例85例，男82例，女3例，年齡39-87歲。全喉切除術15例，喉裂開術7例，垂直部分喉切除術41例，水平部分喉切除術22例。本組病例發生并發癥16例，發生率18.8%，其中皮下氣腫4例，咽瘺3例，窒息2例，肺部感染2例，喉狹窄及氣管造瘺口狹窄各1例，脫管1例，切口出血1例，誤咽嗆咳1例，16例經過積極處理均獲得較滿意效果痊愈出院。

2.1皮下氣腫：是喉癌早期常見的并發癥。

2.1.1常見原因：（1）手術過程中，醫生切開氣管或插入氣管導管時，患者咳嗽，屏氣，掙扎，易導致皮下氣腫，（2）手術操作中過度分離氣管前軟組織，氣管切口較大，而皮膚切口相對較小。（3）切口過長、切口太低，氣管導管太短或較小。

2.1.2護理對策：為防止皮下氣腫的發生，術前應對患者進行健康教育，了解手術的過程及注意事項，使其在手術中盡量配合醫生，減少皮下氣腫的發生。輕者可自行吸收，較重者應密切觀察皮下氣腫的范圍.程度及發展情況，做好心理護理，囑其不必緊張，告知患者皮下氣腫在24小時停止發展，可在2-3天自行吸收。如出現嚴重的皮下氣腫，可適當拆除部分縫線或行穿刺排氣，多可緩解。本組發生皮下氣腫4例，均自行吸收。

2.2咽瘺：是喉癌早期最嚴重并發癥之一[2]。不僅影響傷口愈合，還影響發音和吞咽功能，應及早發現。

2.2.1常見原因（1）術后感染：是發生咽瘺的主要原因。（2）手術因素：手術過程中咽腔關閉不嚴、術區殘留死腔、術后引流不暢或包扎不當等。（3）患者因素：腫瘤分型、分期及惡性程度；部分喉癌患者術前行放化療；患者自身條件如：年齡，身體狀況，是否合并基礎疾病等。（4）嘔吐與返流的影響形成咽瘺。尤其是全喉切除術后嘔吐被認為是咽瘺發生的一個危險因素[3]。

2.2.2護理對策遵醫囑常規術前使用抗生素，改善全身營養情況，糾正貧血、低蛋白血癥、水電解質紊亂、控制血糖、血壓。術中縫合采用減張縫合，縫合密度適宜，嚴密的咽部粘膜縫合，關閉咽腔，再加以肌筋膜，肌肉逐層加固，減少死腔，術后置負壓引流。術后早期防止嘔吐，嚴密觀察體溫的變化，若出現異常疼痛或術后發熱，警惕早期咽瘺[4]。，應及時與家屬溝通，安慰患者，通知醫生，詳細介紹咽瘺發生原因，治療護理轉歸。一旦發生咽瘺應避免經口進食，延長鼻飼時間，或改為腸外營養，以促進組織愈合。加強口腔護理，隨時吸去鼻腔、口腔、瘺口分泌物，并注意吸痰管一次一用一換。一般情況下小的咽瘺可通過換藥、引流大多能自行愈合（方法：行傷口引流，徹底清除壞死組織后用3%雙氧水，0.9%生理鹽水沖洗，最后用敏感抗生素填塞，加壓包扎），如為較大的瘺口可行手術干預，本組發生3例，經保守處理，住院28-34天出院，預期出院。

2.3窒息為喉癌術后最危險的并發癥。

2.3.1常見原因（1）全身麻醉未清醒時，患者躁動不安，容易出現人為拔管。（2）術后2天內，氣管內血性分泌物及痰液較多且粘稠，容易阻塞氣管。（3）護患溝通不良，病人不接受吸痰，未予及時吸出，久之形成痂塊脫落入氣管引起窒息。（4）喉部分切除術后病人劇烈咳嗽或縫線意外脫落導致的喉膜掉入氣管。

2.3.2護理對策術后24小時設專人守護，嚴防人為拔管引起窒息（因為造瘺口未形成隧道，加上術區腫脹等原因）。應多與病人及家屬溝通，講解吸痰的重要性（尤其是術后2天內血性分泌物及痰液較多），給予及時吸痰，密切觀察生命體征，尤其是呼吸的變化。保持病室適宜的溫、濕度，套管口覆蓋無菌濕紗布，氣管切開護理每日2次，若痰液粘稠時行氣管套管內霧化治療或滴化痰藥，給病人吸痰時時間不宜過長，每次不超過15秒，若一旦發生套管堵塞，護士應拔出氣管裝置進行深部吸痰。刺激其咳嗽將痂塊咳出，挽救病人生命。我科2例患者均出現痂塊脫落入氣管引起窒息（一例由于血痂脫落入氣管，一例痰痂塊脫落入氣管）立即報告醫生的同時，迅速拔出整個氣套管，，行深部吸痰，病人將痂塊咳出，迅速轉危為安，然后置平臥位，安慰病人，給氧，同時密切觀察呼吸情況。

2.4肺部感染

2.4.1常見原因：（1）手術創傷大，機體抵抗力下降。（2）呼吸路徑改變，患者術后經氣管導管呼吸失去了鼻咽部的屏障保護作用。（3）患者因術區疼痛不敢用力咳嗽，咳嗽反射能力下降，必須靠吸痰清理呼吸道分泌物，由于疼痛不接受深部吸引，致使分泌物殘留。

2.4.2護理對策：如患者術后3-5天出現不明原因持續高熱，應考慮肺部感染的可能。護理上要常規術后紫外線空氣消毒，加強氣管切開護理及口腔護理，保持呼吸道通暢，護士可行叩背促咳嗽排痰，但要避免用力過猛。嚴格遵守無菌技術操作，及時吸痰，增加水的攝入量，遵醫囑氣管內滴藥以濕化氣道稀釋痰液，鼓勵病人早期下床活動，手術前后使用抗生素預防。觀察呼吸情況及肺部體征，必要時結合胸片或痰培養結果，我科2例病人痰培養檢測出銅綠假單胞桿菌感染，我們結合藥物敏感試驗選用敏感抗生素，同時靜脈高營養，肺部感染得到及時控制，痊愈出院。

2.5喉狹窄及氣管造瘺口狹窄

2.5.1常見原因：（1）主要是因為造瘺時有可能氣管黏膜與頸部皮膚縫合不嚴或吻合處張力過大，引起瘢痕生長，與瘢痕體質有關；（2）相關因素如：術后氣管造瘺口周圍感染，傷口延期愈合，皮膚切除過少或不適當切除造瘺口周圍的皮膚和脂肪組織，腫瘤復發，手術操作不熟練等。

2.5.2護理對策：輕度狹窄可采用逐漸增加氣套管直徑的方法，但取出氣管導管后狹窄大多會復發，應積極做好術前準備，醫生行手術修復擴大造瘺口的方法。護理上應注意避免意外脫管，注意無菌技術操作，及時吸出氣管內分泌物，加強口腔護理，加強營養，預防造瘺口周圍感染，最大限度地降低造瘺口狹窄的發生。本組發生喉狹窄及氣管造瘺口狹窄各1例，經手術修復。

2.6脫管

2.6.1常見原因：脫管常因切開部位過低，套管過短，套管系帶過松，切口過長且不在正中線上，患者劇烈咳嗽，掙扎，自行拔管造成套管全部或部分脫出氣管，因套管末端仍在頸前軟組織內，易被認為套管仍在氣管內，脫管后可引起呼吸困難及皮下氣腫，甚至氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發癥[5]，尤其對于一側有頸清掃熟，肥胖，頸粗短的患者尤應注意，因為頸清掃術后頸部傷口敷料包扎過厚，若系帶過松，易將氣管套管推向一側，是套管位置偏移造成脫管，若吸痰時插管有阻力活吸不出分泌物，因立即檢查套管位置，必要時打開傷口重新插入氣管套管。

2.6.2護理對策：護理上應密切觀察氣管套管的位置及松緊度。當發現系帶過松，應及時調整，以容納一手指為宜，并打死結，若插入吸痰管是套管遠端受阻，有可能是套管遠端與氣管前壁抵觸或脫管，可握住外套管雙耳將外套管遠端向頸椎方向推移，可使呼吸困難緩解，尤其注意術后當天切忌過多變換體位，以免氣管套管角度變動太大引起脫落。如需要更換體位時，應采取軸式翻身，使頭.頸.肩部保持在同一直線上。如發現氣管套管脫出，應立即用無菌鉗撐開氣管切口處，保持管道通暢，通知醫生緊急處理。本組脫管1例因發現處理及時未造成嚴重后果。

2.7切口出血

2.7.1常見原因：（1）術中止血不徹底，術后縫合線脫落。（2）氣管大小不合適，損傷血管或摩擦氣管壁。（3）患者劇烈咳嗽，活動時過度伸展或轉動頸部。

2.7.2護理對策：密切觀察面色及生命體征的變化，重視吸痰的重要性，尤其是術后第1-2天，氣管內血性分泌物多，應以吸痰為主，避免因氣道分泌物刺激患者咳嗽誘發傷口出血，觀察切口處敷料有無滲血，如行頸部淋巴結清掃的病人手術損傷范圍大，手術時間長，常規頸部用紗布加壓包扎及留置血漿負壓引流管，嚴密觀察頸部傷口敷料包扎情況及有無滲血，尤其是少量.中等量的出血，敷料多而厚，易被忽視，應仔細觀察，如病人突然氣緊，呼吸困難，應警惕活動性出血，及早報告醫生處理。一般情況下，輕微出血可遵醫囑用止血，鎮靜劑，醫生給予重新加壓包扎。如出現大量滲血，應立即通知醫生行急診頸部傷口探查止血術，我科1例老年病人切口出血較重去手術室積極處理后未在出血，順利出院。

2.8誤咽嗆咳誤咽嗆咳是喉部分切除術后一個較為嚴重的并發癥[6]，手術技巧是影響誤咽嗆咳的最關鍵因素。

2.8.1常見原因：（1）喉切除術后，喉腔組織受損，喉的擴約肌保護作用完全或部分消失。（2）喉切除時喉上神經離段或舌下神經被切斷，致使吞咽動作不協調。（3）喉腔損傷導致局部水腫造成食物分流下行紊亂。（4）與食物的粘稠度、進食方式、心理狀態有關。

2.8.2護理對策：術后患者由于生理結構發生改變，往往畏懼進食，首先，護士要做好患者的心理護理，囑其加強訓練，鼓勵大膽進食，樹立戰勝疾病的信心，使患者對吞咽動作不畏懼，不排斥。其次，指導患者正確進食，開始時進一些粘團狀食物，如面包、饅頭、蛋糕、香蕉，這些食物不易誤入氣管，同時使患者找出最適合自己進食的最佳體位，如：坐位（頭稍向前傾），減少誤咽嗆咳的發生。

3討論

喉癌術后并發癥臨床上很常見，有時不可避免，了解該手術特點，并注意術前防范，術中仔細操作，術后密切觀察，掌握其常見并發癥的原因，采用科學有效的預防護理措施，可最大響度地減少并發癥的發生，做到早發現、早治療，縮短患者的住院時間，使患者早日康復。

參考文獻

[1]姬艷紅，喉癌病人的護理，《職業與健康》，2007.23[18]：1679

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[3]3柏亞玲，喉全切除頸廓清各種皮瓣修復下咽及食管術的護理，實用護理雜志，199[2]：79-80.

[4]宋文，季文越，全喉切除術后并發咽瘺的原因分析（J），中國誤診學雜志，2002，2（4）：580。

[5]陳燕燕主編，眼耳鼻后口腔科護理學，第二版，北京：人民衛生出版社，2006：138

[6]于鋒，韓躍峰，黃以樂。喉癌喉部分切除術治療進展，解剖與臨床20027（1/2）：61-62。