7355份終末護理病歷全質控分析與對策

【摘要】目的探討終末護理病歷全質控中發現的問題及應對措施，不斷提高護理文書書寫質量。方法選擇我院2013年1月-12月共計7355份護理病歷終末全質控結果進行統計、分析，針對存在的問題提出了相應的干預措施。結果通過不斷的質量持續改進，護理文書的缺陷率逐漸降低，合格率逐漸提高。結論嚴格執行《病歷書寫規范》，確保出科病歷書寫質量，減少和避免終末護理病歷出現缺陷，確保醫療安全。

【關鍵詞】護理病歷全質控干預措施

【中圖分類號】R7【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0601-01

護理文書是醫療文書的重要組成部分，是指護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，它包括體溫單、護理記錄單、手術記錄單、醫囑記錄單等，它是護理工作的全面記錄，是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據，體現醫院醫療、護理質量、管理水平和護理業務素質，也是臨床、教學、科研的重要資料。根據《醫療事故處理條例》規定，體溫單、醫囑單、護理記錄屬于病人復印或復制資料的范圍，因此具有法律效力[1]。本文通過對我院2013年1月-12月共計7355份出院病歷的護理病歷進行終末全質控，并對質控過程中存在的問題進行干預，對提高護理文書書寫質量，防范醫療安全隱患起到了積極的作用。

1.資料與方法：

1.1資料收集我院2013年1月-12月共計7355份出院病歷的護理病歷終末全質控結果。

1.2方法

1.2.1對7355份出院病歷的護理病歷終末全質控結果進行統計、分析，并對存在的問題采取有效措施進行干預，取得一定的效果，有效提高了護理文件書寫質量。

1.2.2質控的內容除體溫單、護理記錄單、手術記錄單、醫囑記錄單外，還有病歷封面、待產記錄、催產引產記錄、產程圖、分娩記錄、護理評估單、護理計劃單、健康教育單、血糖監測表、新生兒記錄單、靜脈留置針知情告知、入院告知、新生兒查對交接記錄單等凡涉及到有護理人員的書寫和簽名的一切醫療護理文件。

1.2.3統一使用我院制定的《護理文件書寫質量考核標準》對終末護理病歷進行考核，對每份病歷中存在的問題直接記錄在考核表中并進行打分。護理部每周、每季度對評審了的終末病歷進行匯總、分析、反饋。

2.結果根據下表統計可以看出，通過不斷的質量持續改進，護理文書的缺陷率逐漸降低，合格率逐漸提高。

3.1病歷書寫中主要存在的缺陷

3.1.1體溫單：部分病區的體溫單繪制仍在使用手工繪制，出現體溫單填寫有漏項、點不圓、線不直、未連線、不規范涂改等情況；并出現有體溫單上的患者信息與病歷中的其他記錄上不一致的現象。

3.1.2醫囑單：電子病歷書寫規范規定所有簽名必須再由執行者進行手工簽名。出現缺陷最多的就是醫囑簽名的及時性，此種情況嚴重影響了終末護理病歷的質量。由于我院的續打醫囑存在一定的問題——續打出來的醫囑不能對齊前面的格子而影響病歷版面的整潔，因此，為避免出現這種情況，各個科室必須要等一頁醫囑寫滿后才打印，甚至要等病員出院時才打印出來再簽名，導致各科室均存在醫囑單未及時進行手工簽名的現象。同時，護士在執行醫囑時，出現醫囑時效的錯誤。如醫囑開出時間與護士執行醫囑時間不符，護士忽略了核對醫囑開出的具體時間，或是醫生開好醫囑后，未及時通知護土執行，使護士執行時間和醫囑時間間隔過長，這就存在一個延誤搶救和治療的潛在法律責任。主要體現在執行皮試醫囑及皮試后應用藥物的醫囑以及一些臨時醫囑的執行的及時性。

3.1.3護理記錄單：除個別科室在使用電子病歷書寫護理記錄，其他科室均采用手寫護理記錄。存在字跡潦草不清、錯字、語句不通、千篇一律、重點不突出、記錄不詳細等情況。

3.1.4其他相關記錄中，有病歷首頁質控護士、責任護士未簽名的現象；護理評估單、護理計劃單不完善現象；血糖監測表有漏項、不規范涂改現象等。

3.2原因分析：

3.2.1護理人員的責任心不強，不重視護理文件書寫的重要性。

3.2.2護理人員年輕，經驗不足，專業知識不扎實，觀察病人不到位。

3.2.3醫院及科室對護理人員的培訓不到位。

3.2.4科室管理者督查不到位。

3.2.5科室質控人員進行護理文書書寫質控時不認真。

3.3對策

3.3.1建立分級管理制度，加強護理部-科室-病區三級管理，層層把關?？苾燃訌娰|控，嚴把出科病歷的質量關。

3.3.2制定符合本院實際情況的護理文書書寫質量考核標準，并組織全體人員學習標準，認真執行標準。

3.3.3制定護理文書書寫質量考核制度，規定每周二下午各科室護士長對終末病歷進行評審，認真記錄存在的問題，護理部專人匯總評審情況，并將各科室存在的問題以書面形式下發到各相關科室，科室進行認真整改。

3.3.4加強對護理人員、尤其是低年資、新進院、新上崗的護理人員的護理文書書寫規范的培訓以及三基理論知識、?？浦R的培訓，不斷提高護理隊伍的內涵建設，并不斷提升她們對護理記錄書寫的質量，更進一步保障醫療安全。

3.3.5定期召開質控分析會，對存在的問題進行討論、分析，提出可行的整改辦法。

3.3.6加快醫院信息化管理的建設，盡早實現全電子病歷，是當今勢在必行的任務，同時，在使用電子病歷過程中發現問題，及早向相關部門反饋，以得到及時解決，避免因系統錯誤的問題而導致病歷書寫的缺陷，造成不必要的麻煩。

4結論

護理文書是護理質量的重要內容。護理文書是護理質量的核心要素之一，是一項嚴謹而重要的工作，是護士根據醫囑和病情，對病人進行護理過程的客觀記錄，其質量的好壞不僅反映了護士的實際工作能力、工作責任心，而且也反映護理管理的整體水平。護理文書中的各種表格書寫質量，在很大程度上反映了護理工作狀況及護理質量，是醫院分級管理質量評價指標中的重要一項，因此，應重視提高護理文書的書寫質量[1]。護理病歷質量是護理工作質量的綜合體現，是綜合評價醫院醫護質量、技術水平、管理水平的重要依據，同時護理文書也是醫療機構的重要舉證材料證明，是護士對患者實施全面護理過程的真實記錄，規范的護理記錄不僅能真實反映醫院的護理管理水平，并能為醫療事故、糾紛提供可靠的法律依據[2]。因此，嚴格按照《病歷書寫規范》的要求書寫病歷，避免因病歷書寫的缺陷問題引發醫療爭議而給醫院造成不必要的損失是我們每個護理人員義不容辭的責任。

參考文獻

[1]凌云霞，楊順秋.護理文書書寫基本規范[M].軍事醫學科學出版社，2010：1.

[2]萇紅燕等.護理病歷全程質控在病案管理中的重要性[J].中外健康文摘，2012，09（28）：383.