護理診斷應(yīng)用狀況及原因分析

【摘要】目的：規(guī)范臨床護理診斷書寫，提高護理文書書寫質(zhì)量。結(jié)論：通過教育指導，臨床護士理解護理診斷的基本元素并能舉一反三正確運用于臨床。

【關(guān)鍵詞】護理診斷；原因；分析

【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）10-0337-03

護理診斷是臨床護理程序的重要組成部分，是整體護理的基本依據(jù)，是護理工作為達到預(yù)定目標選擇護理措施的基礎(chǔ)，也是護士執(zhí)行獨立性功能的具體表現(xiàn).

1.護理診斷目前應(yīng)用狀況：

2002年國家頒布《醫(yī)療事故鑒定規(guī)章及相關(guān)法規(guī)》，其中明文規(guī)定：護理記錄可以被患者復(fù)制。由于整體護理病歷中護理診斷難以掌握而不確切，容易引起法律糾紛等原因而被取消，某些醫(yī)院護理記錄基本恢復(fù)到傳統(tǒng)的交接班記錄，是否有必要繼續(xù)應(yīng)用護理診斷，引起較大的爭議[1]。原五步護理程序改革為三步法護理程序。去掉了護理目標和護理評價。與引進的五步護理程序相比，簡潔明了，可以說是將其過于理論化的部分刪除，操作起來，一目了然。

2.定義：

護理診斷，是護理程序的第二步，是關(guān)于個人、家庭或社區(qū)對現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷，是護士為達到預(yù)期結(jié)果選擇護理措施的基礎(chǔ)，這些結(jié)果是應(yīng)由護士負責的。

3.護理診斷的基本元素：

護理診斷陳述的基本公式是：護理診斷的名稱、癥狀或體征、相關(guān)因素組成。如：氣體交換受損：紫紺：與肺部炎癥有關(guān)。

4.存在的問題：

4.1未體現(xiàn)個性化的護理措施。如某病人因皮膚疾病而致壓瘡風險增大，所列護理措施就應(yīng)該重點圍繞皮膚疾病制定并落實，如剪指甲、無抓撓、及時正確使用皮膚用藥等措施。

4.2相關(guān)因素陳述不正確或套用標準化格式。相關(guān)因素與診斷之間的關(guān)系不清楚，出現(xiàn)因果倒置現(xiàn)象。如“營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與褥瘡感染，抵抗力下降有關(guān)”。（Ⅹ）應(yīng)為“皮膚完整性受損：與長期臥床，骶尾部供血不足，營養(yǎng)不良有關(guān)。”（√）

4.3護理目標陳述不具體。

目標的制定范圍籠統(tǒng)，無法測量及觀察，針對性不強而且沒有時間限定。如“病人攝入足夠液體”。正確的寫法為：“病人在24小時內(nèi)攝入1000毫升液體。”

4.4護理診斷陳述不規(guī)范。

對現(xiàn)存的護理診斷應(yīng)用3段式（PEs），有危險的護理診斷應(yīng)用2段式（PE），但護士書寫時只陳述PE或P。如“氣體交換受損：與肺部炎癥有關(guān)。”正確的陳述方式應(yīng)加上s（癥狀或體征），如“氣體交換受損：紫紺：與肺部炎癥有關(guān)[2]。

4.5護理診斷的排序錯亂。

不注意區(qū)分輕、重、緩、急，未將病危病人需護士立即采取措施的問題放在首位。

4.6以患者癥狀、體征作為護理診斷。

如：頭昏（Ⅹ）

舒適度改變（√）

4.7護理診斷未及時書寫。

住院期間病人病情發(fā)生變化護理問題未及時提出。如，體溫達38.5℃，卻無相應(yīng)護理診斷。

5.原因分析：

5.1.收集資料不完整，護士單純摘抄醫(yī)生病歷中資料。

5.2.護理人員短缺、學歷層次偏低和職稱層次結(jié)構(gòu)不合理。

5.3.實施整體護理后，護士工作量、考核標準增加，使護理文件書寫質(zhì)量不高。

5.4.病歷書寫中護理診斷標準難以掌握。

5.5.臨床師資素質(zhì)有待提高：目前護理師資隊伍學歷層次偏低[3]。

5.6.護患關(guān)系不密切，病人缺乏對護士的信任，向護士隱瞞信息。發(fā)現(xiàn)不了病人的心理社會問題。

參考文獻

[1].楊守政，高立勛，耿建英；護理診斷研究現(xiàn)狀；護理研究；2001年05期

[2].陳潔，吳新華；臨床應(yīng)用護理診斷存在的問題及原因分析；實用護理雜志；2002年07期

[3].李金娜、高曉敏；護理診斷書寫中存在的問題及對策；天津護理；2003年04期